Raúl Olivares, MD
Direttore Medico e Amministratore
Categoria:
Aborti spontanei e RPL (Ripetuto Fallimento di Impianto)
Durante questa sessione, il dottor Raúl Olivares, Direttore Medico di Barcelona IVF, Spagna, ha spiegato i diversi fattori che possono causare gravidanze ricorrenti e aborti spontanei e le possibili soluzioni mediche per affrontare un trattamento di riproduzione assistita con maggiore successo.
Il dottor Olivares ha ricordato che la perdita di gravidanza ricorrente rappresenta una situazione purtroppo frequente e, in molti casi, complessa da interpretare. Le cause possono essere molteplici e spesso multifattoriali.
Dal punto di vista medico, le principali categorie comprendono:
cause anatomiche
cause infettive
cause ambientali e tossiche
fattori immunologici
problemi della coagulazione
cause genetiche
Secondo il dottore, è fondamentale evitare un approccio confuso e dispersivo: “Possiamo facilmente perderci tra troppe informazioni o esami non realmente utili”. L’obiettivo non è accumulare test, ma identificare quelli realmente indicati.
Tra le cause anatomiche rientrano:
malformazioni uterine
fibromi
polipi
sinechie
idrosalpinge (liquido tossico nelle tube che può influire negativamente sull’impianto)
Il dottor Olivares ha sottolineato che molte di queste condizioni sono oggi ben identificabili tramite ecografia. L’isteroscopia rimane uno strumento utile quando esiste un sospetto concreto, ma non dovrebbe essere eseguita in modo routinario in assenza di anomalie ecografiche evidenti.
Uno studio multicentrico citato durante il webinar ha mostrato che eseguire un’isteroscopia in presenza di un’ecografia completamente normale non aumenta la probabilità di avere un bambino.
Il principio guida rimane sempre lo stesso: l’obiettivo non è correggere piccole anomalie se non incidono realmente sul risultato finale, cioè la nascita di un bambino sano.
L’endometrite cronica è una delle cause infettive più discusse. È spesso asintomatica e può alterare il microambiente endometriale, influenzando l’impianto embrionale.
Tradizionalmente diagnosticata tramite isteroscopia o ricerca delle plasmacellule CD138, oggi può essere identificata con test molecolari più precisi, come l’analisi del microbioma endometriale.
Il dottor Olivares ha spiegato che:
un endometrio sano dovrebbe contenere oltre il 90% di lattobacilli
la presenza di batteri patogeni può richiedere terapia antibiotica seguita da probiotici
in alcuni casi sono necessarie più biopsie per risolvere completamente l’infezione
Una volta risolto il problema infettivo, le probabilità di successo migliorano in modo significativo.
Le sostanze tossiche, il fumo, l’alcol e lo stress ossidativo possono danneggiare il DNA spermatico, causando frammentazione.
La frammentazione a doppia catena rappresenta un fattore particolarmente rilevante, poiché più difficile da correggere.
Il dottore ha spiegato che:
modifiche dello stile di vita e antiossidanti possono aiutare
il trattamento deve durare almeno due mesi, corrispondenti al ciclo di produzione degli spermatozoi
in casi selezionati può essere utile la selezione avanzata degli spermatozoi (IMSI)
nei casi più gravi si può considerare la diagnosi genetica preimpianto
È importante valutare sempre la frammentazione nel contesto clinico complessivo, soprattutto in relazione all’età femminile e alla qualità ovocitaria.
Uno dei punti più importanti del webinar ha riguardato l’immunologia riproduttiva.
Il dottor Olivares ha chiarito che:
le cellule Natural Killer endometriali sono fondamentali per l’impianto
non devono essere confuse con le Natural Killer del sangue
l’uso routinario del cortisone non è supportato da evidenze solide
l’immunosoppressione può persino compromettere l’attecchimento
Anche per quanto riguarda i recettori KIR e HLA-C, il loro ruolo clinico è rilevante solo in situazioni molto specifiche, come nei trasferimenti multipli in ovodonazione.
Tra le cause validate rientrano:
sindrome antifosfolipidi
trombofilie ereditarie
In questi casi, l’utilizzo di cardioaspirina ed eparina può ridurre il rischio di complicanze trombotiche.
Tuttavia, il dottor Olivares ha sottolineato che questi farmaci non dovrebbero essere prescritti in modo preventivo senza una reale indicazione clinica, poiché comportano rischi.
La principale causa di aborto spontaneo rimane l’anomalia cromosomica dell’embrione.
Quando si analizza il materiale genetico embrionale, la percentuale di cause “sconosciute” si riduce drasticamente.
L’età materna è il fattore determinante:
con l’aumentare dell’età aumenta l’aneuploidia ovocitaria
sopra i 40 anni la percentuale di embrioni geneticamente normali diminuisce drasticamente
sopra i 42 anni la probabilità di embrioni euploidi è estremamente bassa
La qualità genetica ovocitaria non è valutabile con esami standard. Si può stimare la riserva ovarica, ma non la qualità cromosomica.
Nei casi indicati, la diagnosi genetica preimpianto può aiutare a selezionare embrioni geneticamente normali e ridurre il rischio di nuove perdite.
Il dottor Olivares ha concluso sottolineando che molte perdite ricorrenti sono multifattoriali.
Una paziente può presentare:
età avanzata
trombofilia
alterazioni spermatiche
infezioni endometriali
In questi casi è fondamentale combinare strategie:
trattamento della trombofilia
correzione dell’endometrite
miglioramento della qualità spermatica
eventuale diagnosi genetica preimpianto
La perdita di gravidanza ricorrente rappresenta una sfida emotiva, fisica ed economica. Tuttavia, un’analisi accurata e mirata permette di identificare e correggere molte delle cause possibili, aumentando in modo significativo le probabilità di successo.
L’obiettivo, come ribadito più volte durante il webinar, rimane uno solo: non semplicemente ottenere un test positivo, ma arrivare alla nascita di un bambino sano.
Un setto di 4 mm probabilmente non verrebbe nemmeno considerato un vero setto, perché è estremamente piccolo. In alcuni casi esistono morfologie uterine particolari, come l’utero arcuato, che pur non essendo perfettamente regolari non causano aborti.
Se però una paziente presenta un quadro di aborti ricorrenti e vi è un dubbio sulla morfologia uterina, può essere indicata un’isteroscopia per valutare direttamente la cavità e stabilire se il setto sia clinicamente rilevante.
Se il setto è confermato e significativo, deve essere rimosso, perché può aumentare il rischio di aborto e di malposizione fetale. La differenza rispetto a un utero bicorne è che il setto è poco vascolarizzato, mentre nell’utero bicorne l’endometrio è di qualità normale. La scarsa vascolarizzazione del setto può compromettere lo sviluppo placentare.
L’endometriocoltura tradizionale non è uno strumento affidabile per valutare il microbioma endometriale, perché molti batteri non crescono nei terreni standard.
Test molecolari come EMMA/ALICE o EndometrioME permettono di identificare in modo più completo il microbioma e la presenza di batteri patogeni. In questo caso consiglierei di rimandare il transfer non solo per trattare l’eventuale infezione, ma per effettuare uno studio approfondito del microbioma endometriale.
La biopsia deve essere eseguita in fase luteale:
nel ciclo naturale, tra il 15° e il 25° giorno in cicli di 28 giorni;
nei cicli con terapia ormonale sostitutiva, dopo l’inizio del progesterone.
Questo perché il microbioma può variare in base alla presenza di progesterone, che è la condizione in cui avviene il transfer.
La tiroidite di Hashimoto, se la funzione tiroidea è ben controllata e il TSH è nei limiti, non è di per sé causa di aborto o infertilità. Gli anticorpi tiroidei non interagiscono con l’embrione o con l’endometrio.
A 40 anni il fattore più rilevante è l’età ovocitaria. In questa fascia di età circa il 30% degli embrioni può essere geneticamente normale. Pertanto, prima di considerare terapie immunosoppressive come il cortisone, avrebbe più senso valutare la qualità embrionale ed eventualmente considerare una diagnosi genetica preimpianto.
In alcuni casi esistono sindromi antifosfolipidi “occulte”, con clinica suggestiva ma anticorpi negativi. In tali situazioni può essere indicata eparina, non cortisone. È importante però che il dosaggio dell’eparina sia adeguato al peso corporeo. Spesso i ginecologi utilizzano 40 mg, ma in alcuni casi specialisti ematologi raccomandano dosaggi superiori (ad esempio 0,5 mg/kg). Questo richiede sempre una valutazione specialistica.
Sono sostanze diverse. L’aspirina agisce sulle piastrine, l’eparina sui fattori della coagulazione. Vanno utilizzate solo quando vi è un’indicazione chiara, come nelle trombofilie o nella sindrome antifosfolipidi.
Non è corretto prescriverle in modo preventivo senza diagnosi, perché possono aumentare il rischio di sanguinamento.
Dipende dal tipo di mutazione.
Nel caso di trombofilia, molte donne hanno gravidanze naturali. La mutazione aumenta il rischio, ma non rende impossibile la gravidanza.
Nel caso di malattie autosomiche recessive gravi (come fibrosi cistica o talassemia), se entrambi i genitori sono portatori, il rischio di avere un figlio affetto è del 25%. In questi casi è consigliabile ricorrere alla PMA con diagnosi genetica preimpianto.
Se solo uno dei due è portatore sano, non vi è rischio di malattia nel figlio, ma solo di portatore sano.
Oggi, in ovodonazione o donazione di seme, è possibile eseguire un matching genetico tra donatore e ricevente per evitare che entrambi siano portatori della stessa mutazione. Questo riduce il rischio residuo a circa lo 0,001%.
Attualmente il costo del matching genetico è relativamente contenuto (circa 560 euro) e viene sempre più proposto. In futuro potrebbe essere offerto anche alle coppie che concepiscono naturalmente, quando i costi si ridurranno ulteriormente.
