Dr. Fernando Sánchez Martín
Responsabile dell’Unitá di Riproduzione Assistita
Categoria:
Aborti spontanei e RPL (Ripetuto Fallimento di Impianto), Impianto dell’embrione, Trasferimento di Embrioni
In questa sessione il Dottor Fernando Sánchez Martín, Responsabile dell’Unitá di Riproduzione Assistita della Clinica Ginemed Siviglia, ci ha spiegato in che modo si diagnosticano i casi di problemi di impianto dell’embrione nei trattamenti di riproduzione assistita.
IMPIANTO EMBRIONARIO
L’embrione semi-allogenico o allogenico viene depositato nell’endometrio materno,sul quale aderisce e lo invade per integrarsi e svilupparsi.
DA COSA DIPENDE L’IMPIANTO EMBRIONARIO?
Dalla QUALITÀ EMBRIONARIA, dalla RECETTIVITÁ ENDOMETRIALE e dal TRANSFER.
La qualitá embrionaria dipende da:
La recettivitá endometriale dipende da:
Una buona riuscita del TRANSFER DELL’EMBRIONE dipende da:
Prima fase: preparazione endometriale e primo contatto.
La preparazione all’impianto comincia con l’azione del seme, dobbiamo poi considerare che l’endometrio è un organo immunologico e la comunicazione embrione- sistema immunitario materno avviene attraverso il sistema immunitario innato, principalmente attraverso le cellule NK che rappresentano il 60-70% di tutte le cellule immunitarie al momento dell’impianto.
Le natural killer influiscono sull’impianto embrionario, e si riconoscono attraverso il recettore KIR. L’impianto accade quando c’è equilibrio tra tutti questi fattori.
Quando l’impianto non avviene correttamente è perché l’immunitá non è stimolata.
Dobbiamo quindi effettuare degli Studi immunologici
Senza evidenza scientifica, è necessaria una valutazione individuale in relazione a: ANA (Anticorpi Antinucleari), KIR materno Compatibilità dell’ HLA-C del partner, NK a livello uterino.
Questi studi non vengono realizzati per tutti ma solo per chi ha avuto preesistenti Problemi di impianto:
Esistono dei trattamenti?
Si, ma si tratta di persone in concreto in casi concreti.
I trattamenti di oggi funzionano, ma c’è ancora molto da imparare. Ci vorrá ancora molto prima che questi trattamenti si possano trasformare in protocolli a causa di: Eterogeneità dei casi, Basso tasso di incidenza, Impossibilità pratica di fare test clinici controllati a random.
Conclusioni:
L’endometrio è un organo immunitario
Un progesterone elevato prima dell’inizio della terapia per il transfer rappresenta un problema ormonale.
Il progesterone deve essere generalmente inferiore a 1–1,5 ng/ml (a seconda del laboratorio). Se è più alto, si verifica una chiusura anticipata della finestra d’impianto. In queste condizioni l’endometrio non è sincronizzato con l’embrione e l’impianto non può avvenire.
Le cause possono essere:
Ovulazione anticipata non rilevata
Stimolazione ovarica troppo intensa
Livelli elevati di estrogeni
In questi casi è corretto cancellare il ciclo e ricominciare.
Statisticamente è molto improbabile che sette fallimenti consecutivi siano dovuti esclusivamente a un’infezione.
Se esiste un’infezione endometriale, è necessario:
Diagnosticare correttamente (biopsia endometriale o coltura)
Effettuare terapia antibiotica adeguata
Confermare la guarigione con nuovo controllo
Non è corretto procedere con ulteriori transfer senza aver verificato che l’infezione sia realmente risolta.
In un programma di ovodonazione:
La donatrice cambia a ogni ciclo
Il seme può essere modificato se necessario
L’unico elemento costante è l’endometrio. Se dopo sette transfer non si ottiene gravidanza, è necessario approfondire in modo più completo, includendo:
Studio infettivo completo
Valutazione genetica del partner (cariotipo, FISH)
Analisi della frammentazione del DNA spermatico
La diagnosi genetica preimpianto viene effettuata sul trofoectoderma (parte destinata a formare la placenta), non sulla massa cellulare interna che formerà il feto.
Un embrione mosaico può:
Eliminare le cellule anomale
Dare origine a un bambino sano
Negli anni si è iniziato a trasferire embrioni con mosaicismo basso (20%) e successivamente anche con percentuali più elevate (50–60%), ottenendo nascite sane.
Tuttavia, statisticamente, la probabilità di impianto è inferiore rispetto a un embrione euploide.
Dipende da diversi fattori:
Età della paziente
Presenza o meno di diagnosi genetica preimpianto
Qualità embrionale
Se è stata eseguita diagnosi genetica e la paziente ha meno di 40 anni, è raccomandato il transfer di un solo embrione.
Se non è stata effettuata diagnosi genetica e la paziente ha più di 40 anni, può essere valutato il transfer di due blastocisti.
Bisogna sempre considerare il rischio di gravidanza gemellare, con aumento di prematurità e complicanze.
Non esiste attualmente un test certo che permetta di affermare con sicurezza che l’endometrio sia recettivo.
Possiamo valutare:
Spessore e aspetto ecografico
Livelli di progesterone
Ma non possiamo garantire la recettività.
La finestra d’impianto può essere alterata per:
Cause immunologiche
Trombofilie
Disallineamento temporale
La conferma reale si ha solo con l’esito del transfer.
Si effettua una biopsia endometriale in fase luteale (5–6 giorni dopo l’inizio del progesterone o 7 giorni dopo il picco LH in ciclo naturale).
L’analisi immunoistochimica deve valutare tre marcatori contemporaneamente:
CD3 (negativo)
CD56
CD16
È necessario analizzarli insieme per interpretare correttamente il risultato.
Se l’obiettivo è valutare la cavità uterina, è preferibile eseguirla subito dopo la mestruazione, quando l’endometrio è sottile.
Se invece si desidera effettuare anche una biopsia endometriale, può essere indicata in fase luteale.
Se si tratta di iperplasia (non neoplasia), è corretto utilizzare un dispositivo intrauterino al progesterone.
Dopo 2–3 mesi è necessario ripetere isteroscopia e biopsia per verificare la risoluzione.
Solo dopo conferma istologica si può riprendere la stimolazione.
Le probabilità di gravidanza sono simili.
Il ciclo naturale ha il vantaggio di utilizzare meno farmaci.
Il ciclo sostituito permette una migliore programmazione.
La scelta dipende dal caso clinico e dall’organizzazione.
La metformina può essere utilizzata in gravidanza e viene impiegata anche per ridurre il rischio di diabete gestazionale.
Tuttavia, ogni decisione terapeutica deve essere presa dal medico curante. In presenza di diabete gestazionale conclamato, può essere necessaria l’insulina.
Non è solo una questione di età, ma di risposta ovarica.
Se dopo due stimolazioni si ottengono solo due follicoli, le opzioni sono:
Tentare un ciclo naturale
Valutare ovodonazione
Continuare con ulteriori stimolazioni aggressive non ha senso se la risposta è costantemente scarsa.
