Dott.ssa Ángela Llaneza
Direttrice Scientifica, Clinica Tambre
Categoria:
Riserva ovarica bassa
Durante questo evento, la Dott.ssa Ángela Llaneza, Direttrice Scientifica della Clinica Tambre, ha discusso di come la fecondazione assistita possa aiutare le donne con bassa riserva ovarica.
L’evento è stato condotto da Eleonora Voltolina, giornalista e imprenditrice sociale, fondatrice di Repubblica degli Stagisti e di The Why Wait Agenda.
Che cos’è la riserva ovarica? Sicuramente già lo sapete tutte. Le donne non producono ovuli: gli ovuli vengono prodotti soltanto durante lo sviluppo embrionario; alla nascita ci sono tutti gli ovuli che devono o dovranno bastare per assicurare il progetto di famiglia, e dalla nascita – quando ne abbiamo circa 1-2 milioni – fino alla menopausa, tutti i giorni si perdono degli ovuli, a prescindere da se si prende la pillola anticoncezionale, da se uno ha uno stile di vita migliore o peggiore, da fattori esterni… Ci sarà costantemente una riduzione degli ovuli, perché alla fine la natura sta cercando di trovare gli ovuli migliori che servano per continuare la specie umana. Dunque questa perdita di ovuli si giustifica perché si tratta di una selezione degli ovuli migliori. Come potete vedere, dalla nascita fino al menarca – alle prime mestruazioni – se ne sono perduti tantissimi. Nella pubertà rimangono in circa 300.400mila ovuli, che si esauriranno tutti entro la menopausa.
Ma già a partire dai 35, e soprattutto a partire dai quarant’anni, quelli che rimangono nelle ovaie sono pochi, o di meno. Dunque quando parliamo di riserva ovarica parliamo della quantità di ovuli che rimangono nelle ovaie. Ci interessa perché è un fattore prognostico molto importante per quanto riguarda il tasso di riuscita di un trattamento di riproduzione assistita e di stimolazione ovarica; bisogna sapere che è una legge biologica, questa perdita di ovuli, che si giustifica. Per alcune donne accade più velocemente, e possiamo essere davanti a una menopausa precoce, una menopausa che arriva solitamente prima dei 40 anni; mentre per altre donne questa perdita di ovuli va più lentamente. Ciò è legato a che cosa? Soprattutto a fattori genetici, fattori esterni – trattamenti medici, chemioterapia, alcuni farmaci, chirurgie… Solitamente l’esempio classico sono le chirurgie in cui si asporta una ciste all’ovaio, solitamente una ciste endometriosica, e si asporta anche tessuto ovarico sano e gli ovuli che si possono trovare lì. Ma è una legge biologica, e accadrà per tutte. Quello che può cambiare è la velocità, lasciandoci in una situazione più favorevole o meno favorevole per un trattamento di riproduzione assistita, e per una stimolazione ovarica.
Sicuramente lo sapete tutte: tramite due esami attualmente. Il primo è un esame del sangue per studiare l’ormone antimulleriano; il secondo è una ecografia che classicamente deve essere fatta all’inizio del ciclo, con la mestruazione, per fare il conteggio dei follicoli antrali e contare quanti follicoli si trovano nelle ovaie. In base a quello noi avremo un risultato numerico; in base a questo risultato numerico potremo classificarvi in due macro-gruppi: bassa riserva ovarica e alta riserva ovarica. In base a quello potremo fare una prognosi di un trattamento di stimolazione ovarica. Questa prognosi è legata alla risposta che speriamo di avere alla stimolazione ovarica; e dico sempre ai miei pazienti una cosa: l’ormone antimulleriano, il conteggio dei follicoli antrali, la riserva ovarica, ci servono per predire le possibilità di gravidanza? Non tantissimo. Noi lo utilizziamo soprattutto per cercare di anticipare come sarà la risposta alla stimolazione; se avremo un’alta risposta alla stimolazione, o una bassa risposta alla stimolazione, o forse una risposta subottimale – in base ai cicli precedenti, in base all’età, e ad altri parametri.
Oggi ci concentriamo sulla bassa riserva ovarica: un ormone antimulleriano inferiore a 1,1 nanogrammi – o 5 picomoles – e un conteggio di follicoli antrali inferiore a 6, che – insisto – è la patologia che troviamo più spesso.
Il fattore principale è questo rimandare la ricerca di una gravidanza, per motivi soprattutto sociali; se si comincia a cercare prole più tardi nella vita, questo momento vitale che forse è più favorevole o nel quale siamo pronti per lanciare il progetto di famiglia, biologicamente è tardi – perché sfortunatamente, essendo sostegno della specie umana, la fertilità e il corpo ancora funzionano come han sempre funzionato. Idealmente le gravidanze dovrebbero accadere tra i 25 e 35 anni. Dunque ci confrontiamo spesso con una situazione di riserva ovarica ridotta, e quello influisce sui risultati – perché nel trattamento principale che noi facciamo, una stimolazione ovarica per una fecondazione in vitro. In una fecondazione in vitro vogliamo recuperare ovuli, recuperare spermatozoi, creare degli embrioni in laboratorio, lasciarli svilupparsi, poi selezionarli, eccetera. Ma il primo passo sono gli ovuli. Dunque, in teoria, più ovuli ho a disposizione più chance avrò alla fine – perché non tutti gli ovuli sono fecondabili; non tutti fecondano bene; non tutti gli embrioni poi riusciranno a svilupparsi… Dunque più ovuli ho, più possibilità avrò, alla fine, di di avere una gravidanza. Se già partiamo da una situazione in cui il numero degli ovuli è ridotto, avrò meno possibilità di avere embrioni trasferibili alla fine.
Quando il percorso porta verso la fecondazione eterologa, il contesto italiano diventa determinante. In Italia i cicli di PMA omologa partono da 3.500 € e quelli eterologhi da 5.000 €, e possono superare i 12.000 €; nel sistema pubblico il ticket è compreso tra 500 e 1.000 €, ma con lunghe attese.
L’accesso non è uniforme sul territorio: in Italia sono attivi 340 centri di procreazione medicalmente assistita e l’accesso al sistema pubblico varia per età, Regione e tipo di coppia.
Fonte: Procreazione assistita, come funziona e quanto costa in Italia, Cliniche FIV all’Estero (IVF Media Ltd.), aggiornato settembre 2026.
Solitamente noi prima di fare qualsiasi trattamento facciamo uno studio completo con il cariotipo. È vero che in pazienti giovani in cui scopriamo una bassa riserva ovarica si fanno degli approfondimenti genetici. Ci sono alcuni esami genetici che vengono fatti solitamente quando esiste una bassa riserva ovarica o una menopausa precoce, come il cariotipo o la sindrome dell’X fragile; ci sono anche alcuni esami genetici un po’ più approfonditi, attraverso cui si possono studiare mutazioni di geni potenzialmente legati a una riserva ovarica ridotta.
Ma solitamente questo tipo di approfondimenti genetici non vengono fatti – perché alla fine non guariscono, non cambiano la prognosi, dunque non li facciamo. Dunque è molto importante trattare questa riserva ovarica e cercare di migliorare al massimo possibile la stimolazione ovarica. Solitamente, quando abbiamo una bassa riserva ovarica, quello che ci aspettiamo è una bassa risposta alla stimolazione – cioè meno di 4 ovuli: 4, 3, 2, 1 o 0. Zero quando non c’è neanche una risposta alla stimolazione. Questo fortunatamente non accade spesso; quando controlliamo i piccoli sbilanciamenti ormonali che accompagnano solitamente la bassa riserva ovarica, non è frequente che non ci sia una risposta ai farmaci. Può capitare di avere anche zero ovuli perché arriviamo al giorno della raccolta degli ovuli, avevamo visto dei follicoli, ma il giorno della raccolta si aspira il liquido follicolare e non ci sono ovuli.
Noi vogliamo cercare di avere il massimo di ovuli possibile perché ogni ovocita in più è un opportunità in più. Quali sono le strategie per cercare di migliorare – non la riserva ovarica, perché non possiamo modificare la riserva ovarica: la riserva ovarica è quella che è, non c’è nessuna tecnica che funzioni per creare nuovi follicoli e poi ipoteticamente avere nuovi ovuli. Ma dobbiamo cercare di migliorare la risposta alla stimolazione per raggiungere magari una risposta subottimale – più di cinque ovuli, in alcuni casi di bassa riserva ovarica, con pazienti giovani, è possibile; o almeno per essere nel range della bassa riserva ovarica, ma più vicini a 3, 4, magari 5 ovuli, piuttosto che 1 o 2. Perché, di nuovo, ogni ovocita in più è un opportunità in più.
Come possiamo cercare di migliorare la riserva ovarica? Prima di tutto con una stimolazione ovarica personalizzata per la bassa riserva ovarica. Questo è il discorso fondamentale. Ci sono sbilanciamenti conosciuti, non serve essere luminari! Bisogna controllare prima della stimolazione per cercare di migliorare la risposta alla stimolazione. A volte si possono utilizzare farmaci, oltre le gonadotropine, che ci possono aiutare a a migliorare la risposta come il testosterone, la somatotropina, il priming con estrogeni. Ci sono protocolli più specifici per la bassa riserva ovarica. È vero che a livello tecnico, nessuno ha provato, ha dimostrato di migliorare la prognosi alla fine, ma nella mia esperienza un protocollo più mirato indirizzato verso la bassa riserva ovarica ci permette di avere uno o due ovuli in più. Dunque questa sarebbe la prima strategia: la stimolazione ovarica personalizzata.
Oggi parliamo anche della DuoStim, della doppia stimolazione: due stimolazioni consecutive una dietro l’altra. Questo è possibile. Mediamente due donne su tre ovulano due volte al mese: questo ci permette di fare due stimolazioni consecutive e le ricerche dicono che nella seconda stimolazione – forse grazie all’effetto della prima, questo non lo sappiamo – si possono avere uno o due ovuli in più, dunque alcune chance in più. Dunque: stimolazione mirata, personalizzata, e doppia stimolazione.
E poi cercare di fare il massimo di questi ovuli, e di questi di questi embrioni che avremo. Perché effettivamente alla fine non avremo tantissime possibilità, dunque una volta che abbiamo gli ovuli maturi, fare la microiniezione per fare una Icsi – si consiglia sempre di fare una Icsi – e poi prendersi cura degli ovuli fecondati – degli embrioni – nel miglior modo possibile, in un laboratorio all’avanguardia, con le ultime tecnologie, e che sappia quello che bisogna fare – con tutte le condizioni di coltura embrionale controllate
Noi utilizziamo la tecnologia e l’incubatrice TimeLapse Gery; questo significa che le condizioni sono uguali per tutti gli embrioni; gli embrioni non vengono toccati, perché tutto lo sviluppo si controlla tramite uno schermo video che registra a tutte le ore… un “Grande Fratello” degli embrioni! Questo può migliorare la coltura embrionale; ci evita dei cambiamenti di temperatura – che anche se è una cosa che solitamente è stata sempre fatta così in altri incubatrici, alla fine è un miglioramento. E poi una volta che avremo quegli embrioni, con o senza diagnosi pre-impianto, quei blastocisti, trasferirli nel miglior modo possibile, anche a volte facendo gli approfondimenti prima per cercare che il primo tentativo di trasferimento vada a buon fine.
Quando facciamo una doppia stimolazione non si fa trasferimento a fresco, non si consiglia. Dunque gli embrioni verrebbero congelati. Se facciamo una diagnosi preimpianto, neanche.
Solitamente io, ogni volta che recuperiamo ovuli, sono più favorevole a fecondarli piuttosto che ad accumulare ovuli, soprattutto a partire dai 40 anni.
È vero che in alcune cliniche, soprattutto quando si fa la doppia stimolazione, si fa un accumulo di ovuli, e finché non si raggiunge una certa cifra – 5, 6 – non si fa la fecondazione degli ovuli. L’unico vantaggio è forse economico, forse si può risparmiare sui costi, ma a livello di risultati io preferisco fecondare – in questo caso concreto, fecondare gli ovuli a fresco.
È vero che in alcune cliniche, soprattutto quando si fa la doppia stimolazione, si fa un accumulo di ovuli, e finché non si raggiunge una certa cifra – 5, 6 – non si fa la fecondazione degli ovuli. L’unico vantaggio è forse economico, forse si può risparmiare sui costi, ma a livello di risultati io preferisco fecondare – in questo caso concreto, fecondare gli ovuli a fresco.
È vero che in alcune cliniche, soprattutto quando si fa la doppia stimolazione, si fa un accumulo di ovuli, e finché non si raggiunge una certa cifra – 5, 6 – non si fa la fecondazione degli ovuli. L’unico vantaggio è forse economico, forse si può risparmiare sui costi, ma a livello di risultati io preferisco fecondare – in questo caso concreto, fecondare gli ovuli a fresco.
Un’altra tecnica che utilizziamo adesso per cercare di migliorare la risposta alla stimolazione, e poter avere 1-2 ovuli in più – non facciamo miracoli, ma ogni ovocita in più è una possibilità in più! – forse ne avete sentito parlare, è quella del “ringiovanimento ovarico”. Ci sono diverse tecniche per cercare… In questo caso ci sarebbe da aumentare la riserva ovarica, ma nessuna tecnica ha dimostrato di essere efficace. Quella che forse viene più frequentemente utilizzata è la somministrazione di PRP – il “plasma ricco di piastrine” – nelle ovaie sia durante una stimolazione ovarica – dunque il giorno del prelievo degli ovuli verrebbe fatto questo PRP – sia prima. È una tecnica che a partire dai 40-42 anni noi nei nostri pazienti non abbiamo visto che sia di aiuto, dunque solitamente non la consigliamo. In pazienti di meno di 42 anni, soprattutto di meno di 40-41 anni, potrebbe aiutarci a avere 1-2 ovuli in più. È vero che in linea generale nessuna ricerca ha dimostrato che sia efficace; ma è vero anche che alla fine è una tecnica fatta durante il prelievo degli ovuli, molto semplice perché si fa un prelievo del sangue della propria paziente – dunque non c’è nessun rifiuto, dopo non ci sono problemi. Questo sangue viene concentrato per aumentare la quantità di piastrine e aumentare la quantità di fattori di crescita che potrebbero, all’interno delle ovaie, favorire lo sviluppo e la maturazione finale dei follicoli, e i follicoli addormentati potrebbero cominciare a essere sensibili alle gonadotropine e altri farmaci che utilizziamo. È fatto attraverso un pickup; ci possono essere complicazioni, ma il tasso di complicazioni è lo stesso di un pickup, meno del 5%, dunque si valuta e si può fare.
Altre tecniche come la frammentazione della corteccia ovarica, il midollo osseo, sono delle tecniche sperimentali che sono più complesse perché richiedono la laparoscopia, asportare un pezzo di corteccia ovarica… Si stanno provando in pazienti giovani con una menopausa precoce, ma ancora per quanto riguarda i risultati non abbiamo risultati chiari, su che migliori o non migliori, se potrebbe essere effettivamente utile e giustificare tutto quello che ci vuole per poterle fare. Effettivamente quando tutto fallisce, oggi la realtà è che non abbiamo nessun modo di portare il tempo all’indietro e di aumentare la riserva ovarica.
Non possiamo neanche migliorare la qualità degli ovuli, perché a volte i problemi sono due: da una parte ci sono pochi ovuli, e dall’altra parte ci sono più anni – perché è vero che per quanto riguarda la bassa riserva ovarica la prognosi non è uguale a qualsiasi età. Non è lo stesso avere pochi ovuli a 35 anni che avere pochi ovuli a 40 anni. L’idea più condivisa oggi è che, come norma, la qualità degli ovuli – anche se ce ne sono di meno – se abbiamo escluso problemi genetici, è quella che corrisponde all’età. Dunque con pochi ovuli a 35, 34, 30 anni possiamo fare grandi cose; a 40-41 anni, insomma più di 38 anni, si possono ancora raggiungere risultati positivi – abbiamo delle gravidanze – ma a volte lo sforzo è maggiore, ci vuole la diagnosi preimpianto, aumentano i costi, eccetera.
Una volta che abbiamo ottenuto un embrione, tutti gli embrioni sono sempre preziosi e molto cari – perché alla fine è una possibilità di gravidanza – ma sempre più spesso ai congressi di riproduzione assistita parliamo di tecniche che vengono fatte quando non ci sono tantissimi embrioni disponibili per il trasferimento; volendo aumentare il tasso di riuscita. In realtà come norma nessuna tecnica – test di ricettività endometriale, studio del microbioma, esami del sangue… – nessuna tecnica ha dimostrato di migliorare il tasso di riuscita, ma a volte per una rassicurazione psicologica prima di un trasferimento vengono fatti.
In realtà questa è la nostra filosofia in Tambre: l’idea è di migliorare il massimo possibile il tasso di riuscita per tentativo. Cerchiamo di essere all’avanguardia con le ultime tecnologie, le ultime ricerche che possano aiutare i pazienti – perché a volte si fanno delle ricerche che dal punto di vista pratico non sono applicabili, non si possono utilizzare! –, tutto quello che abbia delle possibilità di essere utilizzato nel quotidiano dei nostri pazienti – prima di tutto, “primo: non nuocere”: che non faccia male; due, che abbia delle possibilità di migliorare – cerchiamo di incorporarlo nella nostra pratica clinica. E poi vogliamo sempre ridurre il numero di tentativi necessari per raggiungere una gravidanza – quello che si chiama il “Time to pregnancy”. Per quello cerchiamo sempre di discutere con i pazienti, prima di qualsiasi tentativo; di essere molto chiari sulla prognosi, sulle cose che si possono fare per arrivare alla gravidanza il prima possibile e non fare tentativi “così”, provare a vuoto, “poi facciamo l’esame…”. No, noi cerchiamo fare tutto fin dall’inizio, parlando degli aspetti positivi e degli aspetti negativi di ogni esame, per accorciare il time to pregnancy. Questa è la nostra filosofia e questo era quello che vi volevo dire. Vi ringrazio per l’attenzione e l’ascolto, e sono disponibile per le vostre domande.
Sì, a 45 anni tutte le linee guida ci dicono che il trattamento ideale è l’eterologa – l’ovodonazione. Poi bisogna sempre parlare individualmente con ogni paziente, vedere la situazione di base, ma soprattutto in base alla depauperazione della qualità degli ovuli. A 45 anni si consiglia la eterologa. Io, fra i miei pazienti, l’età massima alla quale ho avuto delle gravidanze è 44 anni. Poiché noi siamo molto chiari, non è che facciamo tantissime stimolazioni oltre i 44 anni; ma posso confermare che il tasso di riuscita circa è meno di un 5%. Io su 100 pazienti, il tasso è riuscita è quello. Ho avuto dei casi a 45 anni e più anni, ma il massimo è 44 anni. Dunque il consiglio generale, a 45 anni, è l’eterologa. È vero che avendo già avuto un bimbo con i tuoi ovuli a 42 anni, il passo dell’eterologa è più difficile; si può sempre valutare tutto, ma come tecnica dal punto di vista Cost efficiency [la scelta migliore] è la l’ovodonazione.
Il problema è che noi i pazienti che vediamo li vediamo perché hanno già un problema: sia perché hanno cercato di concepire e non arriva la gravidanza, sia perché già con una diagnosi di bassa riserva ovarica per cominciare un percorso di fertilità e creare embrioni, o per fare un congelamento degli ovuli. Solitamente il tasso di menopausa precoce – menopausa prima dei 40 anni – se non ricordo male è meno di un 10%. Per quanto riguarda i nostri pazienti, la maggioranza sono pazienti patologici, sia per un discorso di assenza di ricerca di gravidanza – che che non arriva naturalmente – e a volte si può collegare un problema di qualità degli ovuli, sia per una bassa riserva ovarica scoperta tramite un [esame dell’ormone] antimulleriano, richiesto per loro iniziativa o dal loro ginecologo, o un basso conteggio di follicoli antrali.
Quello che possiamo dire è che in pochi casi scopriamo delle anomalie genetiche a livello del cariotipo, o altri problemi come [la sindrome dell’] X Fragile o anticorpi anti-ovaio, che è quello che inciderebbe di più sulla prognosi, come vi ho detto, perché pochi ovuli è sempre una situazione patologica, ma per quanto riguarda la prognosi, è diversa. Perciò è molto importante la prevenzione, e non spetta ai pazienti, spetta al ginecologo di riferimento di fare questa preparazione: quando una paziente va per fare la vista annuale, quando fa l’ecografia, dare un’occhiata alle ovaie, fare un conteggio dei follicoli antrali, abbordare il discorso del desiderio di gravidanza in un modo non intrusivo, normalizzarlo, perché alla fine bisogna anche dare ai pazienti l’opportunità di riflettere sul loro progetto di famiglia. Soprattutto perché oggi in questi casi in cui i risultati non sono favorevoli – o in casi in cui i risultati sono buoni ma non c’è un desiderio presente, immediato, di gravidanza – abbiamo l’opportunità di congelare ovuli. Dunque è è un soggetto che deve essere trattato dai ginecologi per permettere alle pazienti di prendersi cura di se stesse.
Sì sì, sono sono d’accordo. Il problema è che un soggetto che a volte è difficile far emergere durante una visita medica; e poi c’è tanta gente per la quale le idee personali vengono prima delle raccomandazioni mediche. Anche in Spagna. E poi è vero che in teoria oggi dalla raccomandazione generale, anche se noi pensiamo che non si possono fare “pro-family policies”, cioè politiche pro maternità. Stando alle raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, e anche dell’ONU, questo tipo di pro-family policies non sono benvenute; dunque è un soggetto un po’ controverso.
Sì, può essere influenzato dall’assunzione della pillola. Solitamente se si è sotto pillola ed emerge un risultato patologico, consigliamo di stoppare la pillola e rifare l’antimuelleriano nel primo ciclo spontaneo dopo aver interrotto la pillola.
Allora, in realtà non si consiglia di valutare l’ormone antimulleriano prima dei trent’anni, perché l’intervento che si potrebbe fare – il congelamento degli ovuli – non si considera… Sì, si potrebbe fare il congelamento degli ovuli a partire dai 18 anni, ma non si consiglia prima dei trent’anni. L’ormone antimulleriano ci parla della riserva ovarica in un momento particolare. Solitamente è un valore stabile: dunque è vero che se a 25 anni tu fai un ormone antimulleriano e l’ormone antimulleriano è basso, potresti – più che parlare di chance di concepimento naturale, si potrebbe dire che forse la menopausa non arriverà all’età media, che sono 50 anni, forse arriverà prima – il che potrebbe voler dire a 45 anni, e in quel caso in quel caso non si fa niente, o potrebbe voler dire a 35 anni: e in quel caso si tratterebbe di menopausa precoce, bisognerebbe fare una terapia sostitutiva eccetera.
Il problema è che effettivamente… la popolazione dei medici è un esempio fantastico: tante volte io ho visto pazienti amiche, ginecologhe in specializzazione, a 24-25 anni si sono fatte l’ormone antimulleriano, è uscito fuori un [certo risultato di] ormone antimulleriano. In quel momento lì, quando erano in coppia, hanno deciso di fare un percorso di Fivet per cercare una gravidanza attivamente, o si è fatto un congelamento degli ovuli. Forse quegli ovuli congelati sono ancora congelati, in alcuni casi, e quel primo figlio è arrivato senza doverli utilizzare – che è un’ipotesi che si verifica molto spesso quando congeliamo ovuli soprattutto prima dei 35 anni, che poi gli ovuli non vengano utilizzati. O pazienti che hanno fatto un primo un primo ciclo di Fivet che è andato bene, c’è stata una prima gravidanza, un primo figlio; poi hanno avuto il secondo figlio naturalmente. Dunque soprattutto l’ormone antimulleriano al di fuori di un contesto di fecondazione assistita piuttosto che parlare delle probabilità di rimanere incinta ci permette di fare un intervento preventivo – come sarebbe il congelamento degli ovuli – e ci serve per anticipare una risposta ovarica e una stimolazione e in base a quello fare una prognosi. Ma non è che sia molto preciso, molto accurato, per predire le possibilità di concepimento naturale.
Dipende dai risultati, e dipende dalla situazione personale. Ma come norma non si consiglia, perché è molto probabile che quegli ovuli non vengano mai utilizzati. Si consiglia di farlo più tardi. È vero che se una paziente è a rischio di bassa riserva ovarica, endometriosi, mutazione BRCA A1, antecedenti familiari eccetera, si può congelare. Alla fine è un intervento tra virgolette “banale”. Ma forse quegli ovuli non vengono congelati. Poi sappiamo anche che 20 anni, 21 anni, 22 anni, non è neanche un momento ideale a livello della qualità degli ovuli.
Quando noi vediamo i grafici dei risultati di ploidia embrionale – se l’embrione è sano o anormale dal punto di vista cromosomico – vediamo che ci sono due picchi, due momenti in cui sale di più, che sarebbe tra 20-25 anni, e a partire dai 40 anni. Dunque si può fare, in alcun casi si fa modo preventivo, se c’è una situazione di rischio di perdita di riserva ovarica, cancro, familiarità… ma non si consiglia. Io, tranne in questi casi individuali, come norma non lo consiglierei: perciò non si fa una raccomandazione generale a tutta la popolazione, che è una cosa che qualcuno ha detto, Elon Musk, gente con delle idee un po’ stravaganti, ha detto “tutte le donne devono congelare i loro ovuli”. No! È una misura preventiva che deve essere intrapresa in alcuni casi perché non c’è alternativa, ma alla fine stiamo congelando soltanto ovuli: non sappiamo prima di tutto se dovremmo utilizzarli o no, e poi non sappiamo neanche se da quegli ovuli ci sarà un embrione che poi diventerà una gravidanza. Dunque a volte un po’ di falsa sicurezza.
Sì, quando uno è giovane. A meno di 35 anni. E quello si vede quando vediamo le probabilità di avere un embrione sano a una età X in base a un numero di ovuli; quando lavoriamo con una paziente di trent’anni, con 10-12 ovuli sani, le probabilità di avere una gravidanza sono circa 60-70%. Quando lavoriamo con ovuli di più anni, 40-43 anni, in teoria secondo le ricerche ci vorrebbero più di 40-50 ovuli per avere un embrione sano. Dunque se tutti gli esami genetici sono normali, la qualità degli ovuli in una situazione di cassa riserva ovarica dipende soprattutto dell’età.
No no. Io sono molto fan del social freezing: ma bisogna dare un consiglio adeguato, che non è che tutte le donne a partire dai vent’anni devono congelare gli ovuli.
A partire dai trent’anni, se non c’è un desiderio immediato presente di gravidanza, bisogna fare degli esami, bisogna vedere lo stato della riserva ovarica, discutere – perché forse uno vuole avere figli e l’ha già chiarissimo, forse sì – bisogna in base a quello dare un consiglio. Oggi l’unico modo che abbiamo di proteggersi rispetto al passaggio negativo del tempo sia sulla qualità sia sulla quantità di ovuli è il congelamento degli ovuli. Ma non è una tecnica miracolosa; non è una tecnica che diciamo uno congela 15 ovuli a trent’anni, poi a quarant’anni li scongela e vede cosa succede. È una tecnica che, nonostante la sicurezza che ci può dare, non esclude un approccio attivo – come dico sempre – a questo desiderio di gravidanza, questo progetto di famiglia. È una tecnica che sicuramente se fosse rimborsata dallo Stato verrebbe fatta di più – ma poi in Francia c’è una situazione paradossale: se tu congeli gli ovuli, a partire una certa età non li puoi scongelare, non li puoi neanche utilizzare.
Dunque i tuoi ovuli rimangono bloccati. Perché sì li puoi congelare, ma se non li utilizzi prima dei 45 anni non sono più tuoi – è una situazione che hanno avuto diverse pazienti – una situazione un po’ ipocrita. Ma il messaggio è chiaro: il congelamento degli ovuli oggi è l’unica tecnica che abbiamo per proteggerci. Ma è una tecnica preventiva che ha degli aspetti positivi ma anche degli aspetti negativi, che sono stati segnalati da tantissima gente: che forse non si utilizzano, per fortuna; che sono ovuli, è un primo step che dipende anche dal congelamento degli ovuli – e il congelamento degli ovuli è molto standardizzato, dunque qualsiasi persona lo può fare bene; si possono perdere ovuli con lo scongelamento, solitamente meno di un 15%. Ma bisogna sempre avere un approccio attivo. E prima dei 30 anni è un po’ invasivo, dal punto di vista psicologico, consigliare questo congelamento degli ovuli in assenza di situazioni cliniche mediche che ci facciano avere un po’ paura per la situazione della riserva ovarica.
Sì, per fortuna noi adesso stiamo anche facendo la seconda parte dello studio, e abbiamo visto che effettivamente allo stesso modo che nel Regno Unito, Francia, Spagna, cioè in tutto il mondo, questa tecnica – questo congelamento degli ovuli – è in aumento, e questo è un bene. E noi abbiamo visto che, sì, vengono più pazienti anche dall’estero, ma nei pazienti che vengono stiamo vedendo una riduzione dell’ormone antimulleriano. Questo ha un lato positivo, nel senso che questo messaggio anche se ancora non è molto esteso, non è arrivato a tutti, ma i ginecologi e medici di base già danno questo consiglio forse, o i pazienti – perché alla fine un tema di cui si parla sui giornali, in TV, del congelamento degli ovuli, è una tecnica quasi “commercializzata”. Ma i pazienti che vengono di più vengono in condizioni peggiori, ma vengono prima. Questo ci permette di aumentare poi il tasso di riuscita con con gli ovuli congelati; per un discorso dell’età, perché non è lo stesso affrontare una fecondazione, sviluppo embrionale, a 37, 38, 40, 42 anni che a 30 o 31; perché alla fine la qualità sarà sempre migliore.
