L’importanza della personalizzazione dei percorsi di PMA

Luca Gianaroli, MD
Direttore Scientifico di S.I.S.Me.R., S.I.S.Me.R.

Categoria:
Endometriosi, Età materna avanzata, Valutazione della fertilità

L'importanza della personalizzazione IVFWEBINARS - SISMER
Da questo video puoi scoprire:
  • Come si è evoluta la personalizzazione dei trattamenti negli anni?
  • Perchè personalizzare ogni trattamento di PMA?
  • Cosa è importante tenere in considerazione per ogni caso specifico di infertilitá?
  • Come procedere nei casi di entometriosi?
  • Come procedere nei casi di maternitá sopra i 40 anni?
   

In che modo si personalizzano le procedure di PMA e perché è così importante farlo?

In questa sessione il Dott. Luca Gianaroli, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Direttore Scientifico di S.I.S.Me.R., approfondirà la personalizzazione delle procedure di procreazione medicalmente assistita.

Il motivo per cui la personalizzazione dei trattamenti oggi è qualche cosa di assolutamente inscindibile dalla attività della clinica,  cosa che non era 30 anni fa quando queste tecnich sono apparse, è legato fondamentalmente a un cambio importante che c’è stat nell’arco degli anni. 

Questo cambio importante a mio avviso è molto chiaro: all’inizio queste tecniche sono nate per la fertilizzazione in vitro come tecnica per problemi di fattore meccanico tubarico poi dopo qualche anno si è incominciato a lavorare con l’idea che potessero essere anche impiegate per quelle donne che non più producevano uova per cui si è passati a mettere a punto la tecnica di donazione di ovociti, poi ancora andando avanti si è pensato che alcune donne potessero beneficiare del congelamento degli embrioni e quindi anche per ridurre le difficoltà del prelievo degli ovociti che allora veniva fatta in anestesia generale. Poi dopo alcuni anni si è pensato che questa tecnica potesse essere utilizzata per risolvere alcuni problemi genetici e quindi è stata messa a punto una prima tecnica di biopsia degli embrioni. Poi ancora si pensava che alcuni embrioni non si impiantassero in donne che fallivano ripetutamente i tentativi a donne di un’età avanzata quindi si è messo a punto una tecnica di apertura della zona pellucida. In seguito si è provato a risolvere i problemi di sterilità maschile e via dicendo..

Nella nostra Clinica abbiamo quindi vari trattamenti personalizzati in base ad ogni caso.

Si parte dal Programma IVF LITE:

Indicato per:

  • Età della donna • 38 anni 
  • Nessun precedente ciclo di PMA di 2° livello 
  • Partner non affetto da fattore severo di infertilità 
  • Nessuna diagnosi di endometriosi 
  • Valori di AMH normali 
  • Cicli mestruali regolari (28-30 giorni) 
  • Mappa cromosomica normale

Si realizzano tre tentativi: dopo un primo trasferimento parliamo di gravidanze a termine dopo un primo trasferimento il 42 per cento delle pazienti partorisce quale avevano partorito a se tornano tutte un altro 32 per cento partorisce di quelle che non hanno partorito. Se tutte rientrano un altro 23 per cento partorisci che vuol dire che dal punto di vista cumulativo dopo le prime 42 donne su 100 che partoriscono si fa un secondo tentativo e il 42 per cento diventa un 61 per cento e dopo un terzo trasferimento questo 61 per cento diventa un 70 per centoo di gravidanza a termine. 

Questo nel caso di casi light appunto, cioè con le caratteristiche di cui sopra, facili da trattare.

Poi ci sono casi in cui si presentano alcune patologie.

Pazienti con patologie ovariche che non siano maligne, in questo caso è fondamentale che la diagnosi sia chiara: se noi abbiamo le tube chiuse e questo lo possiamo sapere facendo un test di funzionalità tubarica dopodiché se c’è un danno tubarico che non permette alla tuba di far fuoriuscire il liquido tubarico è possibile che prima di percorrere un trattamento, si debba procedere all’asportazione della tuba dopo di che la strada è quella di un ciclo di fertilizzazione in vitro di icsi assolutamente convenzionale.

Si realizzano a questo punto i tre tentativi come nel caso del programma di IVF LITE, e se vediamo che c’è la gravidanza ma si presenta un aborto, allora dovremmo effettuare una diagnosi genetica pre impoanto dell’embrione prima di trasferirlo. 

Qualora noi abbiamo una donna con un ovaio multipolare o addirittura uno screzio micro policistico,  quello che noi dobbiamo fare è andare direttamente alla cultura delle cellule uovo fecondate e fino allo stadio di blastocisti o se c’è un rischio di pre stimolazione  conservare tutto il materiale genetico che abbiamo ottenuto. 

Una volta che le cellule vanno in cultura di nuovo se abbiamo una gravidanza, bene; se invece si verifica un parto perfetto ma c’è un aborto di nuovo, c’è un rischio che ci siano delle alterazioni cromosomiche, per cui la diagnosi preimpianto può essere indicata e così nel caso in cui ci sia un trasferimento però non ha portato a nessun successo. 

Qualora purtroppo il trasferimento non possa venire perché non si creano embrioni che sono validi allora a questo punto la strada probabilmente più logica è quella di pensare che c’è una scarsa attività delle cellule uovo e si può ragionare in termini anche di donazione di ovociti.

Nel caso in cui ci sia un’endometriosi, dobbiamo prima studiarla e dopo procedere con un trattamento di fertilitá. Stessa cosa se ci sono delle cisti chirurgiche da asportare.

Se abbiamo avuto una paziente che ha avuto una precedente chirurgia ovarica e abbiamo una scarsa del post ovarico addirittura una risposta ovarica nulla dobbiamo purtroppo indirizzare questa paziente non a insistere nello stesso trattamento ma assolutament pensare a un programma di donazione di ovociti è un errore trattare i pazienti ciclo per ciclo ci deve essere una sorta di programma che ha sin dall’inizio mette i pazienti in condizion in un numero di di trattamenti che è stato definito a priori quindi non pensiamo alla fertilizzazione in vitro e le tecniche collegate come a un unico tentativo un unico trattamento e se fallisce ci si ragiona se ne fa un altro, ma dobbiamo pensare a queste tecniche come a delle veline delle percentuali di successo e quindi la strategia va studiata a tavolino prima ancora di iniziare.

Le donne che hanno un’età superiore 40 anni la prima cosa che va fatta è controllare qual è la riserva ovarica e eseguire una isteroscopia per essere sicuri che l’utero non abbia patologie.  Dopo di che sulla base di questo valutare qual è la riserva ovarica che può essere normale oppure può essere scarsa quindi avere poche possibilità di produrre molte uova o una possibilità diciamo così di sospetta di produrre uova se ci troviamo di fronte a una quarantenne che ha una buona possibilità di produrre uova, possiamo utilizzare un protocollo standard, considerando che abbiamo a disposizione anche la possibilitá di effettuare una diagnosi genetica pre impianto o una donazione di ovuli, tutto dipende dalla storia clinica precedente che puó darci indicazioni. 

 

 

 

In che modo si personalizzano le procedure di PMA e perché è così importante farlo? - Questions and Answers

Ho letto che è importante misurare il progesterone prima del transfert. È così? a me non l’hanno fatto.

Era soprattutto importante fino a qualche tempo fa o lo è in quei centri in cui vengono ancora fatti molti trasferimenti a fresco. Oggi come oggi si è visto che, un po’ perché l’endometrio non è perfettamente recettivo, un po perché a volte il progesterone è alto, un po’ perché le tecniche di congelamento di embrioni sono diventate molto sofisticate e molto di successo, oggi come oggi è meno importante perché quasi tutti gli embrioni vengono trasferiti su un ciclo differito rispetto al prelievo ovocitario. Per esempio nel nostro centro noi trasferiamo il 10 per cento delle pazienti in un ciclo fresco, tutto il resto sono embrioni che sono stati congelati, quindi l’utero era stato preparato appropriatamente.

E`possibile intraprendere un percorso di FIVET se si soffre di fibrosi cistica?

Sì, a due condizioni: se entrambi i partner sono portatori di fibrosi cistica è estremamente importante eseguire una diagnosi preimpianto per evitare di esporre il feto a rischi di essere malato una percentuale anche elevata; se invece è la paziente ossia la partner femminile che ha una fibrosi cistica, quindi che è ammalata, si può eseguire, sempre fermo restando che il partner sia negativo, si può eseguire a una condizione: che la malattia non sia in uno stadio avanzato e anche con un percorso super personalizzato perché devono essere messe a punto tecniche che non espongono la paziente a delle complicanze,  soprattutto in termine di prelievo di ovociti e di stimolazione ovarica. 

La scelta poi in quest’ultimo caso, va assolutamente concordata con il medico, con lo specialista che segue la patologia della fibrosi cistica, se parliamo di una donna malata perché purtroppo in alcuni casi di fibrosi cistica molto avanzata, è lo stesso specialista pneumologo o che segue la fibrosi cistica della paziente che sconsiglia in assoluto la gravidanza.

Quanto è consigliabile aspettare tra un ciclo e l’altro di Fivet?

Se si hanno embrioni congelati il dubbio non c’è assolutamente: si può subito cercare di avere un trasferimento di embrioni anche dal mese successivo. Una volta si tendeva a dire che bisognava aspettare qualche mese; oggi questo è sempre di più un retaggio del passato: si può iniziare anche subito dopo un mese in cui si è fallito un trattamento, a patto che un’ecografia non dimostri che ci sono follicoli cistici che sono rimasti, o colli uteri troppo recenti perché semplicemente questo può ridurre la risposta alla stimolazione.

In alcuni casi possono anche fare nello stesso mese due stimolazioni una di seguito all’altro con l’intervallo solo di 5 giorni. Questa per esempio è una tecnica che si dà in quelle pazienti che purtroppo hanno molta fretta, mi riferisco per esempio per i pazienti che si devono sottoporre a terapie oncologiche, per cui gli oncologi hanno fretta di trattarli

Consigliate a tutti di trasferire l’embrione al quinto giorno?

No, non necessariamente se noi ci troviamo di fronte a una coppia semplice, come della cosiddetta programma di fivet light,  la potenzialità di un embrione in terza giornata è comunque una buona possibilità. Quindi non necessariamente l’embrione deve andare allo stadio di blastocisti; se ci va aggiungiamo da un lato qualche chance in più perché abbiamo un embrione che è più vicino al momento dell’impianto, dall’altro avremo scartato un  numero di embrioni che non hanno raggiunto quello stadio.

Quando è il caso di portare avanti un trattamento con ciclo naturale e cioè senza stimolazione?

Al giorno d’oggi a mio avviso mai, perché un ciclo naturale allunga tanto i tempi: perché c’è il ciclo in cui la paziente ovula; c’è il ciclo in cui non si trova l’ovocita; c’è il ciclo in cui l’ovocita si trova ma non è maturo; c’è il ciclo in cui l’ovocita si trova. è maturo, ma non si feconda; c’è il ciclo in cui l’ovocita, si trova, è maturo, si feconda ma l’embrione non si sviluppa… quindi l’indicazione al ciclo naturale. oggi come oggi, è assolutamente diciamo obsoleta o applicabile in casi rarissimi.

Ci sono dei sintomi della paziente che fanno capire che è possibile che vada in iperstimolazione?

Prima ancora dei sintomi c’è la storia clinica della paziente e ci dice se la paziente ha più possibilità di andare in iperstimolazione, però attenzione mettiamoci d’accordo su cosa vuol dire iperstimolazione. Le pazienti possono avere un rischio di iperstimolazione ma non andare incontro a iperstimolazione. Per iperstimolazione medio severa si intende quella situazione nella quale la paziente deve essere ricoverata e deve subire un trattamento di ospedalizzazione, non solo e semplicemente se si sente un po gonfia, se ti sente le ovaie un po dolenti, o se c’è un minimo versamento nell’addome, quella non è un’inter stimolazione da considerare severa.

Buonasera, sono senza tube, con la AMH 1,35. Si puó riprovare la icsi con ovociti propri? ultima icsi 7 ovociti prelevati.

Sì certo, qui non c’era sua età, però se tutto sommato ha una AMH 1,35 che ci ha dato 7 cellule uovo, certo. Quello che è importante è sapere poi queste cellule uovo se sono diventate embrioni, sono diventati blastocisti, in che percentuale e come l’utero, ma di base con questi dati la risposta è sì.

Ho avuto in sequenza: un ovulo bianco, 2 icsi senza successo, una geu spontanea, altra icsi e altro transfert fallito. E` il caso di passare a qualcosa di personalizzato? Rispondo con circa 9 ovociti, ho 39 anni e il problema sembrerebbe essere del partner maschile a causa del varicocele.

Si, e in questo caso il mio consiglio è prima di tutto valutare che questi insuccessi, compreso il “blighted ovum”, ossia l’impianto anomalo dovuto ad alterazioni cromosomiche, spesso di origine maschile, non sia derivato appunto dalla qualità degli spermatozoi, attenzione non dalla quantità o dalla morfologia ma dalla qualità del dna che eccedenza gli spermatozoi. In questo caso quello che io farei, prima di intraprendere un ulteriore trattamento. è un test fish. Un test fish è una mappa cromosomica degli spermatozoi. Come voi sapete quando fate il cariotipo, la vostra mappa cromosomica, in realtà avete tutte le informazioni di tutte le cellule del vostro corpo, meno le cellule uovo per le pazienti e gli spermatozoi per i pazienti.   

Questi due gruppi di cellule possono essere analizzati soltanto studiando proprio loro. Quindi c’è da fare un’analisi cromosomica sugli spermatozoi. Se, la percentuale di spermatozoi cromosomicamente alterati è elevata,  questo spiega gli insuccessi e spiega anche col blighted ovum.  A 39 anni il contributo può essere anche femminile e in questo caso quindi potrebbe essere indicata una diagnosi pre impianto in cui si esaminano i cromosomi degli embrioni e non si trasferiscono quegli embrioni che sono cromosomicamente anomali. Ripeto però far procedere un ulteriore ciclo visto il prezzo che juliette e il suo partner hanno già pagato all’infertilità, lo farei precedere da un test sugli spermatozoi perché per i pazienti è la produzione di un liquido seminale nulla di più, poi il lavoro grosso viene svolto dal laboratorio.

Grazie Dottore, quindi faremo il Fish test!

Si. Il Fish test è un esame di laboratorio noiosissimo ma  accertatevi che venga fatto su sul numero massimo di cromosomi che si possano analizzare. Diffidate dal laboratorio che vi dice che lo fanno solo su tre cromosomi semplicemente perché é un filtro troppo leggero: cioè se noi studiamo solo tre cromosomi,  e poi la patologia o il problema é in uno di quei cromosomi che non è studiato, siamo fregati! Quindi chiedete che venga fatto su 8/9 cromosomi diversi e chiedete che vengano esaminati tutti gli spermatozoi 2000, 3000. E´ un lavoro enorme, e nelle strutture private ha anche un costo di qualche centinaia di euro ma è l’unica maniera per avere un’informazione chiara.

Consigliate il trasferimento di due embrioni a seconda giornata, di due a quattro cellule di qualità A?

Noi non trasferiamo mai due embrioni o meglio trasferiamo due embrioni in casi rarissimi in cui la qualità è sicuramente scarsa. Il motivo per cui noi dobbiamo ridurre assolutamente il rischio di gravidanza gemellare è legato al fatto che una gravidanza gemellare ha più possibilità di dare origine a degli aborti. Qualora si voglia sapere se quegli embrioni sono cromosomicamente normali è più difficile farlo con tecniche non invasive. Qualora si ricorra alla villocentesi o all’amiocentesi che sono tecniche invasive, ed uno dei due dovesse risultare anormale e si dovesse decidere di ricorrere a un cosiddetto aborto selettivo, il rischio che la manovra dell’aborto selettivo faccia spegnere anche la camera dell’embrione che va bene, che è normale, non è così rilevante, motivo per cui la gravidanza gemellare deve essere assolutamente evitata quanto più possibile. 

La cosa che ancora colpisce, è che spesso sono i pazienti a chiedere di essere messi in questo ulteriore rischio clinico quando in realtà dovrebbero essere gli stessi pazienti a dire:  “mi raccomando dottore mi trasferisca solo un embrione; mi raccomando professore mi trasferisca solo un embriones”. Questa è una cosa che assolutamente per il bene delle coppie deve essere spinta più possibile: un embrione una volta. Non solo, ma se noi abbiamo due embrioni di buona qualità, se li trasferiamo entrambi insieme e l’utero non è recettivo, li abbiamo fatti fuori tutte e due senza nessun risultato. Se invece  è perfettamente recettivo abbiamo una buona possibilità di una gravidanza gemellare con tutte le complicanze che vi ho appena accennato. Quindi no no e no due embrioni!

 

Ci sono centri che per prassi consigliano di trasferire due Blastocisti. Lei cosa ne pensa?

Sì è vero, peró ponetevi questa domanda: perché.

Perché voi volete una gravidanza o volete un figlio? Se la risposta è che volete un figlio trasferirne 2 vi riduce le possibilità e vi aumenta il rischio. Se volete una gravidanza ne potete trasferire 2,3, 4 però sapendo che questo rischia di ridurre le possibilità di avere un figlio.  Valutate con attenzione. Proporre il trasferimento di due blastocisti e soprattutto in donne relativamente giovani con una storia riproduttiva semplice, vuol dire non avere tanto fiducia in quelle blastocisti.

Quali sono le cause di mancanza di attecchimento?

Le mancanze di attecchimento possono essere o causate dall’embrione o causate dall utero. Se sono causate dall’embrione in più delle volte il problema è di natura genetica e quindi la diagnosi preimpianto può aiutare a dirimere questo dubbio. Se invece il problema è dell’utero noi possiamo scartare le cause grossolane attraverso delle ecografie in 3d fatte bene attraverso un isteroscopia, che guardi nei particolari oppure attraverso il controllo della ricettività uterina. Oggi come oggi ci sono dei test che hanno una diciamo un’affidabilità buona non ottima ma buona che ci dicono se in quel giorno esatto quell’endometrio è recettivo ed è pronto per accogliere l’embrione. Quindi siccome il processo di un impianto dell’attecchimento è un processo molto complesso difficilmente si riesce a capire perché un embrione non si impianta con un solo esame, bisogna farle diversi e andare un po ‘per esclusione. Esattamente come quando si ha un sintomo clinico: se uno di noi ha mal di pancia è difficile che con un esame si risolve il problema ma facendone molti, si riesce a scartare le cause principali del dolore e si arriva a focalizzarsi sulla diagnosi precisa.

Esiste qualcosa che può aiutare la qualità ovocitaria?

No, perché le cellule uovo che voi avete sono dentro di voi da quando eravate ancora nell’utero di vostra madre e più passa il tempo, più queste cellule, diciamo così, invecchiano. C’è attualmente allo studio la possibilità di pensare di far produrre anche a un ovaio che si sta consumando per età, cellule uovo diciamo diverse o migliori, attraverso quello che si chiama il cosiddetto ringiovanimento ovarico. Però questa tecnica è da considerarsi a tutti gli effetti sperimentale, sta iniziando a dare qualche piccolo risultato, ma il problema vero è che è ancora empirica l’indicazione, cioè quelle poche pazienti che ci danno risultati con queste metodiche in realtà non sappiamo perché ce lo danno, quindi non sappiamo a quali pazienti indicare questa tecnica come possibile soluzione dei loro problemi.  Quindi diciamo che per adesso la risposta è no e può darsi che in un futuro qualcosa si muova in questo senso o per gli spermatozoi sì in questo senso.

Esiste qualcosa che può aiutare la qualità degli spermatozoi?

Se per qualità intendiamo le anomalie cromosomiche, che é quello che veramente determina la qualità degli spermatozoi, siccome gli spermatozoi degenerano o perdono qualità, soprattutto perché sono circondati da fattori ossidativi, noi possiamo dare degli antiossidanti e possiamo dare degli integratori, degli antinfiammatori che possono ridurre, anche solo temporaneamente, le alterazioni cromosomiche. Però attenzione: i famosi integratori non vanno a darti a vanvera, anche perché in realtà nella migliore delle ipotesi non fanno niente, nella peggiore danneggiano il portafoglio. Quindi vanno dati sotto indicazioni precise, di solito associati ad anti infiammatori e poi va controllata la loro efficacia ripetendo eventualmente il test FISH, perché qualora ci sia stato un miglioramento noi sappiamo che questo miglioramento non dura nel tempo, quindi li si, che può essere indicata se c’è stato un miglioramento la conservazione di liquido seminale.   Quindi evitiamo al paziente di prolungare la terapia in termini di fatica, costi, eccetera e nello stesso tempo abbiamo una coperta di linus, nel senso che abbiamo in banca degli spermatozoi che hanno un rischio di essere cromosomicamente alterati molto più basso.  Quindi va fatto un test fish prima e un test fish dopo. L’unico problema di queste tecniche, di queste terapie, è che in linea di massima non hanno effetti collaterali, a meno che non ci sia qualche disturbo di carattere gastrico che poi si può bypassare con dei gastroprotettori,  l’unica fregatura tra virgolette di queste tecniche è che pur dando beneficio nel 50 per cento dei casi, a priori non sappiamo quali sono i casi che ne beneficiano. Quindi diciamo che un uomo su due lo fa per nulla questa terapia, ma non siamo in grado di dire prima quali sono gli uomini che ne beneficiano o no.

Relatore
Luca Gianaroli, MD

Luca Gianaroli, MD

Luca Gianaroli, specialista in Ginecologia e Ostetricia, è cultore della medicina della riproduzione dalla fine degli anni ‘70. E’ attualmente Direttore Scientifico di S.I.S.ME.R. (Società Italiana di Studi di Medicina della Riproduzione) con sede principale a Bologna e Direttore Scientifico di IIRM SA, con sede a Lugano. E’ inoltre Honorary Professor presso la School of Biosciences dell’Università del Kent. Membro attivo di numerose organizzazioni internazionali e nazionali, in cui ha rivestito e riveste ruoli di primaria importanza, è stato Presidente della Società Italiana della Riproduzione e della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE). Attualmente è membro dell’ESHRE Certification Committee, dell’ESHRE COVID-19 Working group e ricopre inoltre il ruolo di immediate past coordinator dello Steering Committee della Certificazione ESHRE per Centri di PMA (ESHRE ARTCC). Dall’1 gennaio 2021 ha assunto l’incarico di Director of Global Educational Programs della International Federation of Fertility Societies (IFFS). Nel 2014 è stato nominato fellow ad eundem del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists e nello stesso anno ha conseguito l’Abilitazione Scientifica Nazionale come Professore Ordinario di Prima Fascia, che è stata rinnovata nel 2020. Dal 2015 al 2017 è stato Presidente della SIOS.E (Società Italiana Ospedaliera per la Sterilità ed Embriologia). Nel 2017 è stato uno dei fondatori della Fondazione PMA.Italia, di cui attualmente è Vicepresidente. E’ autore di più di 250 pubblicazioni su riviste specialistiche estere con meccanismi di pubblicazione Peer Review (H-index di 76 su Google Scholar alla data del presente CV) ed è editore e coeditore di 9 volumi. Nel corso della sua carriera professionale ha collaborato inoltre in qualità di docente con numerose Università italiane (Università degli Studi di Teramo, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Università degli Studi di Trieste, Università degli Studi di Roma Tor Vergata e Università di Bologna) e straniere (Università di Leuven in Belgio, Monash University in Australia e Università di Ginvera in Svizzera).
Moderatore
Michela Colasanti

Michela Colasanti

Michela Colasanti si è laureata in Scienze Politiche con specializzazione in Relazioni Internazionali e Comunicazione presso l'Università degli Studi di Perugia. Ha ottenuto una seconda ed ulteriore specializzazione presso l'Universitá della Sapienza di Roma in Comunicazione e Marketing. E` stata selezionata per frequentare il prestigioso Master di II livello NOHA - European Master in International Humanitarian Aid a Bilbao come parte della rete europea dell'Agenzia ECHO. Ha realizzato ulteriori specializzazioni come Esperta di Genere presso l'Università FLACSO di Buenos Aires e l'Università UNDP, l'Agenzia per lo Sviluppo delle Nazioni Unite. Ha lavorato 8 anni come Responsabile di progetti di cooperazione internazionale per ONG e come Capo Programma per UNIFEM, l'Agenzia delle donne delle Nazioni Unite in Argentina e per diverse ONG in Bolivia, Colombia, Marocco e Libano. Ha iniziato a lavorare nel campo della fertilità a Barcellona dal 2015 come Assistante Internazionale ed è ora Country Manager per la Spagna della European Fertility Society. Organizza e modera i webinar con i migliori esperti di fertilità in Spagna e in Italia, ed è anche responsabile dello sviluppo del mercato spagnolo e delle pubbliche relazioni della Società. Durante la sua carriera e durante i suoi viaggi per il mondo, ha scritto diversi articoli su salute riproduttiva, questioni di genere, ma anche su arte, musica e viaggi.

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