L’importanza della personalizzazione dei percorsi di PMA

Era soprattutto importante fino a qualche tempo fa o lo è in quei centri in cui vengono ancora fatti molti trasferimenti a fresco. Oggi come oggi si è visto che, un po’ perché l’endometrio non è perfettamente recettivo, un po perché a volte il progesterone è alto, un po’ perché le tecniche di congelamento di embrioni sono diventate molto sofisticate e molto di successo, oggi come oggi è meno importante perché quasi tutti gli embrioni vengono trasferiti su un ciclo differito rispetto al prelievo ovocitario. Per esempio nel nostro centro noi trasferiamo il 10 per cento delle pazienti in un ciclo fresco, tutto il resto sono embrioni che sono stati congelati, quindi l’utero era stato preparato appropriatamente.

Sì, a due condizioni: se entrambi i partner sono portatori di fibrosi cistica è estremamente importante eseguire una diagnosi preimpianto per evitare di esporre il feto a rischi di essere malato una percentuale anche elevata; se invece è la paziente ossia la partner femminile che ha una fibrosi cistica, quindi che è ammalata, si può eseguire, sempre fermo restando che il partner sia negativo, si può eseguire a una condizione: che la malattia non sia in uno stadio avanzato e anche con un percorso super personalizzato perché devono essere messe a punto tecniche che non espongono la paziente a delle complicanze,  soprattutto in termine di prelievo di ovociti e di stimolazione ovarica. 

La scelta poi in quest’ultimo caso, va assolutamente concordata con il medico, con lo specialista che segue la patologia della fibrosi cistica, se parliamo di una donna malata perché purtroppo in alcuni casi di fibrosi cistica molto avanzata, è lo stesso specialista pneumologo o che segue la fibrosi cistica della paziente che sconsiglia in assoluto la gravidanza.

Se si hanno embrioni congelati il dubbio non c’è assolutamente: si può subito cercare di avere un trasferimento di embrioni anche dal mese successivo. Una volta si tendeva a dire che bisognava aspettare qualche mese; oggi questo è sempre di più un retaggio del passato: si può iniziare anche subito dopo un mese in cui si è fallito un trattamento, a patto che un’ecografia non dimostri che ci sono follicoli cistici che sono rimasti, o colli uteri troppo recenti perché semplicemente questo può ridurre la risposta alla stimolazione.

In alcuni casi possono anche fare nello stesso mese due stimolazioni una di seguito all’altro con l’intervallo solo di 5 giorni. Questa per esempio è una tecnica che si dà in quelle pazienti che purtroppo hanno molta fretta, mi riferisco per esempio per i pazienti che si devono sottoporre a terapie oncologiche, per cui gli oncologi hanno fretta di trattarli

No, non necessariamente se noi ci troviamo di fronte a una coppia semplice, come della cosiddetta programma di fivet light,  la potenzialità di un embrione in terza giornata è comunque una buona possibilità. Quindi non necessariamente l’embrione deve andare allo stadio di blastocisti; se ci va aggiungiamo da un lato qualche chance in più perché abbiamo un embrione che è più vicino al momento dell’impianto, dall’altro avremo scartato un  numero di embrioni che non hanno raggiunto quello stadio.

Al giorno d’oggi a mio avviso mai, perché un ciclo naturale allunga tanto i tempi: perché c’è il ciclo in cui la paziente ovula; c’è il ciclo in cui non si trova l’ovocita; c’è il ciclo in cui l’ovocita si trova ma non è maturo; c’è il ciclo in cui l’ovocita si trova. è maturo, ma non si feconda; c’è il ciclo in cui l’ovocita, si trova, è maturo, si feconda ma l’embrione non si sviluppa… quindi l’indicazione al ciclo naturale. oggi come oggi, è assolutamente diciamo obsoleta o applicabile in casi rarissimi.

Prima ancora dei sintomi c’è la storia clinica della paziente e ci dice se la paziente ha più possibilità di andare in iperstimolazione, però attenzione mettiamoci d’accordo su cosa vuol dire iperstimolazione. Le pazienti possono avere un rischio di iperstimolazione ma non andare incontro a iperstimolazione. Per iperstimolazione medio severa si intende quella situazione nella quale la paziente deve essere ricoverata e deve subire un trattamento di ospedalizzazione, non solo e semplicemente se si sente un po gonfia, se ti sente le ovaie un po dolenti, o se c’è un minimo versamento nell’addome, quella non è un’inter stimolazione da considerare severa.

Sì certo, qui non c’era sua età, però se tutto sommato ha una AMH 1,35 che ci ha dato 7 cellule uovo, certo. Quello che è importante è sapere poi queste cellule uovo se sono diventate embrioni, sono diventati blastocisti, in che percentuale e come l’utero, ma di base con questi dati la risposta è sì.

Si, e in questo caso il mio consiglio è prima di tutto valutare che questi insuccessi, compreso il “blighted ovum”, ossia l’impianto anomalo dovuto ad alterazioni cromosomiche, spesso di origine maschile, non sia derivato appunto dalla qualità degli spermatozoi, attenzione non dalla quantità o dalla morfologia ma dalla qualità del dna che eccedenza gli spermatozoi. In questo caso quello che io farei, prima di intraprendere un ulteriore trattamento. è un test fish. Un test fish è una mappa cromosomica degli spermatozoi. Come voi sapete quando fate il cariotipo, la vostra mappa cromosomica, in realtà avete tutte le informazioni di tutte le cellule del vostro corpo, meno le cellule uovo per le pazienti e gli spermatozoi per i pazienti.   

Questi due gruppi di cellule possono essere analizzati soltanto studiando proprio loro. Quindi c’è da fare un’analisi cromosomica sugli spermatozoi. Se, la percentuale di spermatozoi cromosomicamente alterati è elevata,  questo spiega gli insuccessi e spiega anche col blighted ovum.  A 39 anni il contributo può essere anche femminile e in questo caso quindi potrebbe essere indicata una diagnosi pre impianto in cui si esaminano i cromosomi degli embrioni e non si trasferiscono quegli embrioni che sono cromosomicamente anomali. Ripeto però far procedere un ulteriore ciclo visto il prezzo che juliette e il suo partner hanno già pagato all’infertilità, lo farei precedere da un test sugli spermatozoi perché per i pazienti è la produzione di un liquido seminale nulla di più, poi il lavoro grosso viene svolto dal laboratorio.

Si. Il Fish test è un esame di laboratorio noiosissimo ma  accertatevi che venga fatto su sul numero massimo di cromosomi che si possano analizzare. Diffidate dal laboratorio che vi dice che lo fanno solo su tre cromosomi semplicemente perché é un filtro troppo leggero: cioè se noi studiamo solo tre cromosomi,  e poi la patologia o il problema é in uno di quei cromosomi che non è studiato, siamo fregati! Quindi chiedete che venga fatto su 8/9 cromosomi diversi e chiedete che vengano esaminati tutti gli spermatozoi 2000, 3000. E´ un lavoro enorme, e nelle strutture private ha anche un costo di qualche centinaia di euro ma è l’unica maniera per avere un’informazione chiara.

Noi non trasferiamo mai due embrioni o meglio trasferiamo due embrioni in casi rarissimi in cui la qualità è sicuramente scarsa. Il motivo per cui noi dobbiamo ridurre assolutamente il rischio di gravidanza gemellare è legato al fatto che una gravidanza gemellare ha più possibilità di dare origine a degli aborti. Qualora si voglia sapere se quegli embrioni sono cromosomicamente normali è più difficile farlo con tecniche non invasive. Qualora si ricorra alla villocentesi o all’amiocentesi che sono tecniche invasive, ed uno dei due dovesse risultare anormale e si dovesse decidere di ricorrere a un cosiddetto aborto selettivo, il rischio che la manovra dell’aborto selettivo faccia spegnere anche la camera dell’embrione che va bene, che è normale, non è così rilevante, motivo per cui la gravidanza gemellare deve essere assolutamente evitata quanto più possibile. 

La cosa che ancora colpisce, è che spesso sono i pazienti a chiedere di essere messi in questo ulteriore rischio clinico quando in realtà dovrebbero essere gli stessi pazienti a dire:  “mi raccomando dottore mi trasferisca solo un embrione; mi raccomando professore mi trasferisca solo un embriones”. Questa è una cosa che assolutamente per il bene delle coppie deve essere spinta più possibile: un embrione una volta. Non solo, ma se noi abbiamo due embrioni di buona qualità, se li trasferiamo entrambi insieme e l’utero non è recettivo, li abbiamo fatti fuori tutte e due senza nessun risultato. Se invece  è perfettamente recettivo abbiamo una buona possibilità di una gravidanza gemellare con tutte le complicanze che vi ho appena accennato. Quindi no no e no due embrioni!

Sì è vero, peró ponetevi questa domanda: perché.

Perché voi volete una gravidanza o volete un figlio? Se la risposta è che volete un figlio trasferirne 2 vi riduce le possibilità e vi aumenta il rischio. Se volete una gravidanza ne potete trasferire 2,3, 4 però sapendo che questo rischia di ridurre le possibilità di avere un figlio.  Valutate con attenzione. Proporre il trasferimento di due blastocisti e soprattutto in donne relativamente giovani con una storia riproduttiva semplice, vuol dire non avere tanto fiducia in quelle blastocisti.

Le mancanze di attecchimento possono essere o causate dall’embrione o causate dall utero. Se sono causate dall’embrione in più delle volte il problema è di natura genetica e quindi la diagnosi preimpianto può aiutare a dirimere questo dubbio. Se invece il problema è dell’utero noi possiamo scartare le cause grossolane attraverso delle ecografie in 3d fatte bene attraverso un isteroscopia, che guardi nei particolari oppure attraverso il controllo della ricettività uterina. Oggi come oggi ci sono dei test che hanno una diciamo un’affidabilità buona non ottima ma buona che ci dicono se in quel giorno esatto quell’endometrio è recettivo ed è pronto per accogliere l’embrione. Quindi siccome il processo di un impianto dell’attecchimento è un processo molto complesso difficilmente si riesce a capire perché un embrione non si impianta con un solo esame, bisogna farle diversi e andare un po ‘per esclusione. Esattamente come quando si ha un sintomo clinico: se uno di noi ha mal di pancia è difficile che con un esame si risolve il problema ma facendone molti, si riesce a scartare le cause principali del dolore e si arriva a focalizzarsi sulla diagnosi precisa.

No, perché le cellule uovo che voi avete sono dentro di voi da quando eravate ancora nell’utero di vostra madre e più passa il tempo, più queste cellule, diciamo così, invecchiano. C’è attualmente allo studio la possibilità di pensare di far produrre anche a un ovaio che si sta consumando per età, cellule uovo diciamo diverse o migliori, attraverso quello che si chiama il cosiddetto ringiovanimento ovarico. Però questa tecnica è da considerarsi a tutti gli effetti sperimentale, sta iniziando a dare qualche piccolo risultato, ma il problema vero è che è ancora empirica l’indicazione, cioè quelle poche pazienti che ci danno risultati con queste metodiche in realtà non sappiamo perché ce lo danno, quindi non sappiamo a quali pazienti indicare questa tecnica come possibile soluzione dei loro problemi.  Quindi diciamo che per adesso la risposta è no e può darsi che in un futuro qualcosa si muova in questo senso o per gli spermatozoi sì in questo senso.

Se per qualità intendiamo le anomalie cromosomiche, che é quello che veramente determina la qualità degli spermatozoi, siccome gli spermatozoi degenerano o perdono qualità, soprattutto perché sono circondati da fattori ossidativi, noi possiamo dare degli antiossidanti e possiamo dare degli integratori, degli antinfiammatori che possono ridurre, anche solo temporaneamente, le alterazioni cromosomiche. Però attenzione: i famosi integratori non vanno a darti a vanvera, anche perché in realtà nella migliore delle ipotesi non fanno niente, nella peggiore danneggiano il portafoglio. Quindi vanno dati sotto indicazioni precise, di solito associati ad anti infiammatori e poi va controllata la loro efficacia ripetendo eventualmente il test FISH, perché qualora ci sia stato un miglioramento noi sappiamo che questo miglioramento non dura nel tempo, quindi li si, che può essere indicata se c’è stato un miglioramento la conservazione di liquido seminale.   Quindi evitiamo al paziente di prolungare la terapia in termini di fatica, costi, eccetera e nello stesso tempo abbiamo una coperta di linus, nel senso che abbiamo in banca degli spermatozoi che hanno un rischio di essere cromosomicamente alterati molto più basso.  Quindi va fatto un test fish prima e un test fish dopo. L’unico problema di queste tecniche, di queste terapie, è che in linea di massima non hanno effetti collaterali, a meno che non ci sia qualche disturbo di carattere gastrico che poi si può bypassare con dei gastroprotettori,  l’unica fregatura tra virgolette di queste tecniche è che pur dando beneficio nel 50 per cento dei casi, a priori non sappiamo quali sono i casi che ne beneficiano. Quindi diciamo che un uomo su due lo fa per nulla questa terapia, ma non siamo in grado di dire prima quali sono gli uomini che ne beneficiano o no.