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Dott.ssa Anna Voskuilen
Specialista in Ostetricia, Ginecologia e Medicina della Riproduzione , Reproclinic
Categoria:
Tassi di Successo, Trasferimento di Embrioni
In questa sessione la Dott.ssa Anna Voskuilen, Specialista in Ostetricia, Ginecologia e Medicina della Riproduzione presso Reproclinic, Barcellona ha spiegato come i diversi fattori possono influenzare i livelli di fertilità e come aumentare la possibilità di successo di trasferimento embrionale.
Quando parliamo di fertilità l’età per le donne è un fattore molto importante, nascono infatti con una riserva ovarica che diminuisce con il passare degli anni, cambia la quantità ma anche la qualità degli ovociti che si hanno a disposizione; è possibile testare la riserva ovarica in termini di quantità, eseguendo alcuni esami del sangue come ad esempio la misurazione dell’ormone antimulleriano (la cui sigla è AMH e che viene prodotto dai follicoli preantrali e piccoli antrali) o del valore dei livelli ormonali di base come l’FSH e l’estradiolo, si possono poi effettuare ecografie ginecologiche tramite le quali è possibile effettuare la conta dei follicoli antrali. Non esiste purtroppo nessun tipo di test che permette di valutare la qualità degli ovociti, ciò che sappiamo è che dopo i 37 anni inizia a diminuire la qualità di questi ultimi, ancor di più dopo i 40 e superata questa età aumenta anche la difficoltà nel riuscire ad avere una gravidanza e la probabilità che si possa incorrere in un aborto o nella nascita di un bambino con problemi cromosomici.
Quale è il processo che porta all’ottenimento di una gravidanza? Tutto ha inizio con un ovocita che tramite il processo ovulatorio raggiunge la tuba nella quale, una volta giunti gli spermatozoi viene fecondato da qui avremo la formazione dell’embrione che continuerà il suo sviluppo fino alla fase di segmentazione e arriverà all’utero, una volta raggiunto lo stadio di blastocisti al quinto / sesto giorno avremo l’impianto nella cavità uterina.
L’ovaio dalla fase di riposo inizia a produrre follicoli che si ingrandiscono fino ad ottenere un follicolo dominante che viene ovulato. E’ importante capire ciò che succede a livello dell’endometrio, quest’ultimo infatti inizia ad ispessirsi e nel momento in cui sarà possibile vedere le tre linee che vengono mostrate dalla Dottoressa nelle immagini, sapremo di essere vicini alla fase ovulatoria successivamente a questa fase l’endometrio diventerà più bianco (si definisce iperecogenico) e sarà finalmente pronto a ricevere l’embrione per permetterne l’impianto, ciò che in questa fase è importante è la sincronizzazione tra embrione ed endometrio ovvero che i giorni in cui l’endometrio riceve progesterone siano sincronizzati con l’embrione.
Una domanda che spesso viene fatta dalle pazienti è se è possibile fare qualcosa per aumentare le possibilità di riuscita del trattamento, la Dottoressa Voskuilen elenca alcune cose che possono avere un impatto sulla fertilità sia che si cerchi una gravidanza in modo naturale sia che si intenda procedere con un trattamento di fecondazione in vitro. La prima cosa da ricordare è che tutti gli accorgimenti di cui la dottoressa parla hanno una maggiore possibilità di aumentare il tasso di successo se posti in essere non a pochi giorni dal transfer, ma se caratterizzano lo stile di vita della paziente nel lungo periodo per aiutare l’organismo a prepararsi per la futura gravidanza. In merito all’alimentazione il suggerimento principale è quello di seguire una dieta variata e sana, prediligere alimenti freschi come verdure ed evitare cibi processati e grassi saturi preferendo a questi quelli insaturi, inserire nella propria alimentazione pesce azzurro e frutta secca. Importante è invece il supplemento di acido folico, sappiamo infatti che questa sostanza ha un forte impatto nella formazione del tubo neurale del bambino che si verifica all’inizio della gravidanza e proprio per questo si consiglia di iniziare l’assunzione di acido folico prima di effettuare il transfer e prima di iniziare a cercare una gravidanza. Anche l’indice di massa corporea e l’eventuale presenza di insulino resistenza devono essere attentamente valutate; in merito all’IMC solitamente si consiglia che questo abbia un valore inferiore a 30/35 perché si è visto che può esistere un collegamento tra questo valore ed un più basso tasso di impianto unitamente ad un più alto tasso di aborti; per le pazienti che hanno problemi di insulino resistenza questa deve essere controllata e si dovrà poi valutare come procedere per ogni singola paziente. Importante è anche evitare sostanze tossiche, il fumo, che sappiamo avere una stretta relazione con la qualità degli ovociti e degli embrioni, è bene evitarne l’assunzione sia quando ci si sta preparando per una FIVET che dopo, in base alla gravidanza, perché esiste anche una relazione tra il fumo e la possibilità di aborti o di gravidanze extrauterine; per quanto riguarda l’alcol infine, se nella fase preparatoria se ne fa un uso limitato (se si beve un bicchiere una tantum per riferimento)non è necessario fare modifiche drastiche, una volta instaurata la gravidanza invece deve esserne sospesa l’assunzione. Un altro parametro importante è quello relativo ai valori del TSH e della vitamina D che vengono solitamente controllati per poter ottenere la massima possibilità di impianto poiché un eventuale squilibrio di questi potrebbe creare difficoltà nella possibilità di ottenere la gravidanza, nel caso in cui vi fossero eventuali problemi si può intervenire con un integrazione di vitamina D o con un trattamento mirato per il problema tiroideo; Infine qualunque problema medico preesistente deve essere tenuto sotto controllo e nel momento in cui si decide di voler avere una gravidanza è importante darne comunicazione al proprio medico per vedere se è necessario modificare l’eventuale terapia che si sta seguendo.
Solitamente, come riferisce la Dottoressa, si suggerisce il trasferimento di un singolo embrione per evitare il verificarsi di gravidanze multiple che sono molto più rischiose di una gravidanza singola; la decisione viene poi presa valutando in maniera individuale ogni singola paziente e tenendo in considerazione diversi fattori tra cui l’età della donna e la qualità degli embrioni.
Quando si effettua una FIVET, il processo inizia attraverso la stimolazione, intorno al nono/decimo giorno poi si procede con il prelievo degli ovociti che vengono fecondati con il campione di seme e si attendono circa cinque sei giorni fino a che non si raggiunge lo stadio di blastocisti che corrisponde al momento in cui viene poi effettuato il transfer, questa è la procedura che viene seguita quando si esegue quello che tecnicamente viene definito transfer in fresco, gli eventuali embrioni che non vengono trasferiti subito vengono poi congelati per altri tentativi futuri. La procedura cambia quando devono essere trasferiti embrioni congelati perché è necessario procedere con la preparazione dell’endometrio e in questa fase si cerca di riprodurre quello che avviene in un ciclo naturale. Il processo naturale prevede che i follicoli si ingrandiscono e si abbia poi un follicolo dominante che produce degli estrogeni, il valore di questi inizia ad aumentare e dopo la mestruazione permette all’endometrio di ingrandirsi, si raggiungerà poi l’ovulazione e inizierà la produzione di progesterone che determinerà i cambi endometriali necessari per far sì che quest’ultimo possa essere pronto ricevere l’embrione. La preparazione che viene fatta dall’equipe medica tende a riprodurre questo processo e ne esistono diversi tipi: su ciclo naturale in presenza del quale si lascia procedere il ciclo secondo il suo corso ma questo tipo di preparazione è più difficile e meno accurata perché è più complicato sapere esattamente quando si verifica l’ovulazione e riuscire quindi ad essere totalmente sincronizzati, per questo si preferisce lavorare su un ciclo naturale modificato, in questo caso si procede effettuando due / tre controlli durante la crescita dell’endometrio all’inizio del ciclo, viene controllato lo spessore di quest’ultimo, si controlla il processo di crescita del follicolo e il valore degli ormoni per capire se siamo in un momento ottimale per produrre l’ovulazione (avvalendosi ad esempio di Ovitrelle) in modo tale da sapere esattamente quando questa si verificherà e sincronizzare in maniera esatta embrione ed endometrio. Un altro metodo molto usato, soprattutto con pazienti che hanno raggiunto la menopausa o che hanno cicli molto irregolari ed anche con pazienti che hanno eseguito una procedura con ciclo naturale modificato senza ottenere il risultato sperato, è quello che prevede l’utilizzo di un ciclo sostituito attraverso l’utilizzo di specifici medicinali ; in questo caso viene inizialmente fornito l’estradiolo per circa dieci giorni, si effettua poi un controllo per vedere se tutto procede correttamente e si integra il progesterone, si continua poi a fornire questi ormoni durante le prime settimane di gravidanza fino al momento in cui la placenta inizia a produrli in maniera autonoma. Tutta la preparazione che viene fatta per il trasferimento di embrioni congelati ha una durata compresa tra l’inizio della mestruazione e circa due settimane e mezzo / tre dopo il transfer ed in questo periodo si possono effettuare tra uno e tre controlli per valutare le condizioni dell’endometrio e i valori degli ormoni.
La Dottoressa Voskuilen mostra quali sono le attenzioni da avere Il giorno in cui viene effettuato il transfer, in primo luogo arrivare con tranquillità e con anticipo, in caso di pazienti che arrivano presso la struttura da paesi esteri è suggerito arrivare con un giorno di anticipo; bere almeno 300 ml di acqua nell’ora e mezza precedente la procedura perché è consigliabile avere la vescica un pochino piena, non usare profumi o deodoranti spray perché si tratta di sostanze chimiche volatili che non sono ben tollerate dagli embrioni. Il transfer viene solitamente eseguito in sala operatoria perché è il posto più vicino al laboratorio e la procedura di per se dura circa 10 / 20 minuti, per inserire l’embrione nell’utero viene utilizzato un catetere le cui caratteristiche sono scelte di volta in volta a seconda delle caratteristiche della paziente, alle caratteristiche dell’utero e della cervice nel giorno del trasferimento, può capitare infatti che per la stessa paziente in trasferimenti differenti non si utilizzi il medesimo tipo di catetere.
Una volta che il trasferimento è stato effettuato viene consigliato alle pazienti di riposare per circa 15 minuti e una volta trascorso questo lasso di tempo vengono indicate le raccomandazioni post-transfer che sono le seguenti: Evitare rapporti sessuali, evitare di immergersi in acqua (piscina o vasca da bagno), evitare di sollevare carichi pesanti, fare un’attività fisica moderata evitando soprattutto movimenti bruschi e esercizi ad impatto. Se i pazienti risiedono in un paese diverso si consiglia di attendere il giorno successivo per viaggiare è bene precisare che non esiste una dimostrazione scientifica che metta in relazione il viaggiare nel medesimo giorno del trasferimento con l’esito che questo può avere, è un suggerimento che viene dato solo per poter affrontare il rientro con maggiore serenità e senza eccessivo stress.
Il periodo successivo al trasferimento è un momento abbastanza difficile perché in questa fase la paziente deve solo attendere e non ha la possibilità di partecipare attivamente al processo come invece avviene nella fase preparatoria, ciò che a Dottoressa suggerisce è di svolgere il più possibile una vita normale per cercare di distaccarsi dal processo che si è intrapreso; per gestire lo stress ogni paziente ha necessità di fare cose diverse e deve seguire quella che è la sua natura. Ultimo suggerimento che viene fornito è quello di adottare uno stile di vita il più simile possibile a quello che si adotterebbe in gravidanza evitando fumo, alcol, il consumo di alimenti crudi (per evitare problemi come la toxoplasmosi), evitare l’assunzione di uova e pesci come il tonno che possono contenere grandi quantità di mercurio.
Per affrontare al meglio la procedura quindi si può concludere che è importante conoscere il processo al quale si va in contro, sapere ad esempio che in caso di FIVET circa cinque o sei giorni dopo il prelievo verrà effettuato il transfer, in caso di transfer di embrioni congelati sapere dopo quanto tempo rispetto all’inizio della preparazione sarà effettuato, sapere quali sono i test e i controlli che devono esser effettuati. In merito allo stile di vita è bene ricordare l’importanza dell’integrazione di acido folico e la non assunzione di alcol e fumo, in sintesi cercare di seguire il più possibile i consigli e i suggerimenti che vengono dati dall’equipe medica alle pazienti che si sottopongono ad un procedimento di fecondazione in vitro.
In relazione alla creazione degli ovociti, sappiamo che il loro sviluppo necessita di circa tre mesi, non si limita solo ai 10 giorni in cui viene effettuata la stimolazione ma il loro processo produttivo inizia diverso tempo prima, di conseguenza tutte le attenzioni che vengono poste in essere all’incirca nei tre mesi precedenti iniziano ad avere effetto già nel processo di creazione degli ovociti e potrebbero avere un impatto nella qualità di questi ultimi, detto questo è corretto specificare che non è scientificamente provato che seguire una dieta specifica migliorerà la qualità degli ovociti.
Il tipo di esami effettuati, più che dal tipo di progesterone utilizzato, dipende dal protocollo che i diversi centri applicano e che solitamente è quello che permette di avere la più alta percentuale di successo. Nel nostro centro effettuiamo prelievi il giorno del transfer o il giorno precedente per valutare il livello di progesterone e capire se è necessario ad esempio aggiungere un tipo di progesterone diverso da quello utilizzato questo perché nella nostra esperienza abbiamo riscontrato che in alcune pazienti trattate con progesterone vaginale i livelli di quest’ultimo risultano troppo bassi ed è quindi necessario aggiungere, ad esempio, il progesterone per via transcutanea che sappiamo avere ottimi risultati.
Alcune volte può capitare di trovarsi di fronte a transfer difficili, al riguardo è importante comprendere che ogni procedura è diversa dall’altra poiché ogni paziente ha una diversa anatomia. Il verificarsi di sanguinamenti può in una certa misura abbassare il tasso di impianto e a tal proposito è importante capire se si parla di un sanguinamento interno, che potrebbe influire in tal senso o della parte esterna della cervice che può invece essere causato anche solo dall’inserimento dello speculum. Si è visto che a volte, dopo una FIVET, quando effettuiamo un trasferimento così detto in fresco ( non è necessario trovarsi in una situazione di iperstimolazione, in cui infatti non si procede con il trasferimento direttamente dopo il prelievo ) l’anatomia delle pazienti può cambiare, le ovaie possono essere leggermente più grandi e rendere più difficoltoso l’accesso all’utero e proprio per questo motivo si deve valutare ogni volta la singola situazione e capire come procedere anche in merito al tipo di catetere da impianto che sarà più adatto per effettuare la procedura.
Sicuramente la scelta di effettuare una diagnosi preimpianto è ottimale poiché spesso nelle pazienti di questa età può accadere che l’impianto non si verifichi specialmente qualora la verifica genetica non sia stata precedentemente effettuata, questo tipo di esame ci permette invece di poter effettuare controlli utili per il fine che desideriamo raggiungere. Possiamo comunque effettuare ulteriori esami per verificare che non sussistano altre problematiche che possano influire negativamente sul verificarsi dell’impianto, possiamo procedere ad esempio con uno studio di trombofilia o uno studio dell’utero, possiamo analizzare la preparazione eseguita e valutare cosa potrebbe essere migliorato ed ancora, vedere come è andato il transfer perché quando questa fase risulta più difficoltosa può comunque fornirci informazioni utili, tutte queste valutazioni sono importanti in caso di un fallimento d’impianto.
Quando si effettua una FIVET, ci sono diverse cose che dobbiamo considerare, sappiamo ad esempio che non tutti i follicoli si ingrandiranno, sappiamo che non tutti quelli che crescono saranno prelevati durante il pick-up così come non tutti quelli che preleveremo saranno maturi ed infine, non tutti quelli maturi verranno fecondati; tra gli embrioni che riusciremo ad ottenere, non tutti si svilupperanno fino alla quinta giornata poiché nell’evoluzione di questi, alcuni si “perderanno” in quanto non avranno le condizioni necessarie per proseguire nel loro sviluppo. Alla luce di tutte queste informazioni, preferiamo, dove possibile, procedere con il transfer in quinta o sesta giornata, quando sarà stato raggiunto lo stadio di blastocisti poiché a questo punto sappiamo che l’embrione ha più possibilità di impianto. Ovviamente ricordiamo sempre che ogni caso deve essere valutato singolarmente.
Per prima cosa ricordiamo che ogni caso deve essere valutato a se e con attenzione. Detto ciò, sappiamo che con un indice di massa corporea superiore a 40 si abbassa la possibilità di rimanere incinta, si abbassa la probabilità di impianto e aumenta quella che si possa verificare un aborto e tutto questo anche in caso di utilizzo di ovociti di una donatrice, si possono verificare anche problemi durante la gravidanza come diabete o ipertensione o problemi nel parto ed è per questo che consigliamo sempre di avere un IMC massimo di 35 per poter avere una mamma sana ed un bebè sano. Quello di riduzione dello stomaco è sicuramente un intervento impegnativo, non semplice che potrebbe avere dei rischi e deve essere per tanto sempre valutato attentamente ma in questo caso potrebbe essere una possibilità da considerare se fosse il modo migliore per poter perdere peso. Se si optasse per questa procedura, ricordiamo che solitamente dopo questo tipo di chirurgia, si tende a perdere peso molto velocemente nel primo periodo, sarebbe quindi consigliabile attendere il momento di stabilizzazione di quest’ultimo e controllare che non sia necessario effettuare dei supplementi ad esempio di vitamine per garantire la situazione ottimale al fine di eseguire il trattamento che desideriamo. Nella mia esperienza ho avuto pazienti che hanno intrapreso questo percorso e sono poi riuscite ad avere la gravidanza desiderata.
La risposta è piuttosto controversa, dobbiamo valutare diversi aspetti; per prima cosa dobbiamo vedere che tipo di preparazione è stata applicata, in caso di un ciclo medicato ad esempio, potremmo valutare di aumentare il dosaggio delle terapie che sono state utilizzate o provare a modificare il tipo di medicinale usato passando per esempio all’utilizzo di cerotti al posto delle pillole perché alcune pazienti potrebbero rispondere meglio ad una tipologia piuttosto che un’altra. Nel caso in cui invece fossimo ancora in presenza di cicli naturali, si potrebbe provare ad optare per un ciclo naturale modificato.
In merito invece alle altre procedure che a volte vengono utilizzate come ad esempio l’utilizzo dell’aspirina, la somministrazione di vitamine o le infusioni di PRP, non esiste ad oggi evidenza della loro efficacia.
Con un ciclo di 30/34 giorni non è necessario procedere con un ciclo stimolato dato che i cicli in oggetto sono ovulatori. In merito alla valutazione della dottoressa ritengo sia più probabile stesse parlando di corpo luteo, che è visibile dopo l’ovulazione e ci permette di calcolare indicativamente ma non in maniera totalmente esatta quando si è verificata quest’ultima mentre è molto difficile sapere quando si avrà la mestruazione. Maggiore rilevanza hanno i controlli che si effettuano prima dell’ovulazione; quando ad esempio decidiamo di lavorare con un ciclo naturale modificato, con una durata come quella indicata si procederebbe ad esempio con un primo controllo al decimo giorno effettuando un’ecografia e un prelievo di sangue, due giorni dopo effettueremmo la stessa sequenza e così a seguire fino al momento in cui riusciamo a vedere un follicolo con le giuste caratteristiche in assenza di ovulazione; in questo momento non è ancora stato prodotto progesterone e possiamo pertanto procedere con la somministrazione di medicinali, come ad esempio Ovidrel, per generare l’ovulazione e programmare il transfer. Nelle pazienti che presentano un ciclo con una fase luteale corta, possiamo ovviare a questo problema somministrando la quantità necessaria di progesterone
Non è necessario attendere un particolare periodo di tempo tra un transfer e il successivo,10 giorni dopo il primo transfer di una blastocisti si effettuerà il test per vedere se siamo in presenza di una gravidanza, se il test avrà esito negativo si interromperà la somministrazione del progesterone e si verificherà in questo modo la mestruazione, con l’arrivo di quest’ultima possiamo iniziare nuovamente la preparazione per il transfer successivo seguendo un andamento equiparabile a quello del ciclo naturale. Nel caso in cui invece effettuiamo un prelievo di ovociti e vogliamo farne un successivo si consiglia di attendere un po’ di tempo per dare un po’ di tranquillità alle ovaie. In merito infine ai rapporti, si consiglia di solito di attendere circa 4/5 giorni perché il suggerimento che diamo sempre alle nostre pazienti, una volta effettuata la procedura, è di rimanere nei giorni successivi al trattamento il più tranquille possibile.
Dipende sempre da ogni paziente ma in linea generale prima di iniziare un trattamento, possiamo effettuare degli esami per valutare lo stato generale dell’organismo, controllare ad esempio il corretto funzionamento di fegato e reni, effettuare degli esami del sangue generali come un emocromo ed altri più specifici come quelli per il valore del TSH o della vitamina D che possono influenzare l’andamento del trattamento, suggerirei anche un Pap Test ed un’ecografia per essere certi che non ci siano problemi a livello uterino, come magari piccoli polipi o altre eventuali malformazioni che potrebbero generare difficoltà. Può essere utile anche una mammografia ed in ogni caso vengono valutate di volta in volta le necessità in base alla singola paziente.
In linea generale possiamo parlare all’incirca di un valore pari a 6,5 mm, ma talvolta anche con valori inferiori si riescono ad avere gravidanze.
Nel momento in cui viene effettuato il transfer, ciò che dobbiamo fare nello specifico è riuscire ad inserire il catetere nella cavità uterina. Utilizziamo due cateteri, il primo, più esterno che viene posizionato all’inizio della cavità ed un secondo più interno che viene posizionato più internamente e che contiene l’embrione; durante questa procedura potremmo trovarci di fronte ad una cervice con un accesso molto piccolo o ad una cervice che ha subito in precedenza interventi oppure potremmo riscontrare ad esempio la presenza di fibromi che potrebbero creare qualche difficoltà. Quando è possibile cerchiamo di effettuare sulle nostre pazienti una prova di transfer per vedere quali eventuali problemi si potrebbero incontrare e nei casi in cui, ad esempio, avessimo difficoltà ad accedere possiamo valutare di fare un piccolo intervento per ampliare l’accesso alla cervice. Diciamo quindi che solitamente i problemi che si possono incontrare in un transfer sono di tipo anatomico.
Il fatto che una paziente della sua età abbia avuto un endometrio che non ha raggiunto le caratteristiche ottimali durante una preparazione, non ha una relazione con un’eventuale stato di premenopausa anche perché si è comunque riusciti a far crescere l’endometrio con l’utilizzo di medicinali specifici; anche in pazienti in menopausa, che quindi non producono più l’ormone necessario per far crescere l’endometrio, riusciamo comunque, fornendo quest’ultimo, ad ottenere questo risultato e ciò a dimostrazione del fatto che non esiste una correlazione tra endometrio sottile e menopausa. Possiamo con maggiore probabilità parlare di premenopausa in casi in cui siamo di fonte piuttosto a cicli molto irregolari con una riserva ovarica molto bassa.
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