FIVET con ovociti donati per donne di età superiore ai 40 anni

È possibile effettuare la diagnosi genetica preimpianto anche in caso di ovodonazione ma si consiglia di solito in presenza di un’indicazione medica; per quanto riguarda la trisomia 21 il principale rischio è legato all’età della donna e nel caso di ovodonazione, l’età della donatrice è sempre inferiore a 35 anni, (può capitare che una donna ad esempio di 27 anni riscontri la trisomia 21 ma il rischio è molto basso). Non esistendo in caso di ovodonazione un’indicazione precisa, solitamente non la raccomandiamo perché prevediamo che circa il 70/75 % degli embrioni saranno geneticamente normali, se la coppia però si sente maggiormente sicura effettuando la diagnosi preimpianto, può essere fatta, in questo caso è comunque importante ricordare che quando si opta per questo procedimento non sarà poi possibile fare il trasferimento in fresco, gli embrioni dovranno essere congelati (si effettua la stimolazione della donatrice, si raccolgono gli ovociti e si creano gli embrioni che vengono sottoposti a biopsia in quinta giornata e congelati, ) fino al momento in cui si ha l’esito della biopsia, a questo punto viene preparata la ricevente; è una scelta personale optare per questo esame, noi solitamente non lo raccomandiamo perchè il rischio genetico di questi embrioni è bassa.

Principalmente questo dipende dalla riserva ovarica che si ha a disposizione sappiamo che dopo i quarant’anni la qualità ovarica diminuisce notevolmente e il problema alle volte non è tanto riuscire ad ottenere una gravidanza quanto il fatto di poterla portare a termine in maniera positiva, la fivet in questo caso permetterebbe di effettuare uno studio genetico per poter confermare che gli embrioni siano geneticamente normali; la probabilità di avere un embrione geneticamente corretto a 43 anni si attesta intorno a 10% ecco quindi che diventa importante e rilevante la quantità di ovociti che potranno essere prelevati, la concomitanza di un’età materna avanzata ed una bassa riserva ovarica solitamente ci fa raccomandare la scelta dell’eterologa, se però la paziente ha una buona riserva ovarica che ci permette di ottenere 10/11 ovociti, e avvalendosi della genetica preimpianto, specialmente in casi come questo definiti di sterilità secondaria perché la coppia ha già un figlio, è possibile fare un tentativo consapevoli ovviamente che il tasso di successo rispetto ad un ovodonazione sarà diversa.

In questo caso è necessario valutare ad esempio se gli embrioni siano stati ottenuti con ovociti freschi o congelati, è importante anche la qualità degli embrioni poiché alle volte anche quando l’uomo ha uno spermiogramma assolutamente normale possono esistere fattori nascosti, a livello degli spermatozoi che possono comunque generare problemi nelle ovodonazioni; l’endometriosi a sua volta specialmente quando è grave, può causare dei problemi nell’attecchimento perché potrebbe esistere quella che viene definita adenomiosi, in questo caso consiglierei però di fare qualche studio a livello di seme per valutare se esiste una frammentazione aumentata, un rischio di aneuploidie più alto , a livello degli spermatozoi; una volta esclusa questa eventualità, si può provare a procedere con una soppressione ovarica con un trattamento con analogo del GNRH per ridurre l’adenomiosi, questo potrebbe permetterci in alcuni caso di aumentare la percentuale di successo proprio perché quando l’adenomiosi si presenta molto vicino all’endometrio può interferire in maniera importante nell’attecchimento, tutto questo ovviamente una volta riscontrato che gli embrioni che possono essere trasferiti sono di ottima qualità. Se i trattamenti di cui parla la paziente sono stati effettuati con embrioni congelati, provare con ovociti freschi potrebbe migliorare la qualità embrionale.

L’età del partner rileva relativamente, in spagna ad esempio i donatori possono avere un’età massima di 50 anni, è vero però che dopo i 45 anni quello che può variare è la frammentazione del DNA (significa che il DNA presente nella testa degli spermatozoi è frammentato) e questo può ridurre l’efficacia di un trattamento di ovodonazione, al contempo va ricordato che a questo problema apportano soluzione gli ovociti e quindi la qualità ovocitaria è molto importante, e gli ovociti di una donatrice hanno una maggiore qualità di risolvere questi problemi rispetto agli ovociti di una donna di 43 anni, quindi l’impatto della frammentazione di fronte ad un’ovodonazione sarà minore. Se la frammentazione è alta, superiore ad un 75%, questo può incidere sulla qualità genetica degli embrioni, diminuire la percentuale di attecchimento e aumentare la percentuale di aborti; anche livello di laboratorio esistono delle tecniche per ridurre l’impatto della frammentazione, nel caso della paziente quindi, prima di passare all’eterologa suggerirei di effettuare degli studi a livello del seme, la frammentazione del DNA data l’età, per valutare se la quantità degli embrioni che possiamo ottenere sarà corretta e se la quantità di blastocisti di qualità sarà quella che ci aspettiamo, se la frammentazione è normale questo spermiogramma non cambierà tanto la percentuale di successo; Per valutare la frammentazione ci sono 5 esami differenti nel caso della paziente sarebbe necessario capire il valore di 35 a che cosa fa riferimento , se si tratta di un TUNEL il valore di 35 è normale , in un SCSA o un SCD 35 potrebbe essere considerato nel limite, in un COMET risulterebbe assolutamente normale, se l’esame è stato effettuato in Italia probabilmente si tratta di un SCD o un test di condensazione in cui 35 è leggermente anormale e probabilmente l’impatto sull’ovodonazione non sarebbe così alto perché non è un valore molto aumentato , il valore della concentrazione 10 milioni per ml, in questo caso è un pochino solitamente il valore normale è 15 milioni per ml.

L’evidenza scientifica ci dice che a livello di anomalia genetica probabilmente no se il partner ha meno di 65 anni età a partire dalla quale l’uomo può contribuire ad aumentare il rischio dell’insorgenza della sindrome di down, la frammentazione del DNA però, che è un aspetto da tenere in considerazione soprattutto dopo i 45 anni, può avere un impatto, specialmente nei pazienti con fattori di rischio come fumo, alcol, varicocele, tutti fattori che possono aumentare il rischio di frammentazione, questi tipi di studio possono aiutare a rendere più semplice il lavoro degli ovociti che si troveranno a dover risolvere meno problemi e probabilmente la qualità degli embrioni sarà migliore.

Il centro effettua tutti i controlli necessari per avere la tranquillità che il trattamento non rappresenti un rischio per la donatrice e per fare questo è necessario che la donatrice sia sana, in merito all’influenza che il fumo può avere sulla qualità degli ovociti esiste uno studio effettuato in Spagna, secondo il quale nel caso di donatrici che fumano meno di dieci sigarette il giorno la qualità ovocitaria e la percentuale di successo non variano, una donatrice che fumi oltre dieci sigarette al giorno non viene presa in considerazione dal nostro centro poiché sappiamo che per effettuare il trattamento dovrà essere sottoposta ad un’anestesia e noi dobbiamo ridurre al minimo i rischi per la donatrice; anche in merito all’alimentazione prestiamo sempre attenzione al fatto che la donatrice, che viene seguita direttamente dal medico, sia una persona attenta e responsabile che effettui quanto necessario secondo le indicazioni del medico per garantire la buona riuscita del trattamento.

Si può parlare di fortuna in un caso ogni 10.000, in tutti gli altri si tratta di ovodonazioni; la maggior parte delle pazienti che rimangono incinta a quest’età o lo rimangono in maniera spontanea e sono donne che hanno magari già altri 3, 4 o 5 figli e che devono questo al fatto che la gravidanza ha un effetto di protezione nei confronti della fertilità o sono donne che hanno avuto una gravidanza grazie alla procedura eterologa; nella mia esperienza non ho mai sentito casi di pazienti di 50 anni che abbiano ottenuto una gravidanza attraverso una procedura omologa perché a quest’età, se una paziente necessita di una terapia per un problema di fertilità nel 99,99% dei casi è per una bassa qualità ovocitaria.

In questo caso poiché parliamo di doppia donazione, non sarebbe necessario venire a Barcellona perché il matching deve essere effettuato tra i due donatori. La procedura che solitamente seguiamo prevede che una volta contattato il centro si fissi un primo appuntamento tramite SKYPE, del tutto gratuito, per valutare il caso specifico, decidere come procedere e spiegare gli aspetti basici del trattamento, in caso di doppia donazione, quando la paziente sarà pronta per iniziare il trattamento inizierà la sincronizzazione, si sceglierà la donatrice che verrà sincronizzata, si procederà con il pick-up e con la creazione dell’embrione ricorrendo alla banca del seme e la ricevente dovrà venire a Barcellona, solo per effettuare il transfer, dovrà essere qui il giorno precedente il transfer e potrà partire quello successivo, sarà quindi necessario rimanere a Barcellona solo due notti nel corso del trattamento, tutto il resto viene effettuato tramite mail SKYPE o telefonate; nel caso di una paziente con un partner invece è necessario che la coppia venga una volta prima di cominciare il trattamento, per congelare il campione di seme ed effettuare un prelievo di sangue per fare poi il matching genetico con la donatrice, l’incontro successivo sarà poi quello per il transfer. Tutti gli esami necessari possono essere fatti in Italia compreso il monitoraggio per vedere la crescita dell’endometrio, dovrà essere effettuata un’ecografia per escludere eventuali patologie dell’utero come fibromi o polipi o cisti ovariche e un prelievo del sangue che comprenda emocromo, coagulazione, sierologia infettiva, epatite B, epatite C, HIV, sifilide, uno studio della tiroide e uno studio relativo alla vitamina D; alle volte nelle pazienti che superano i 45 anni di età si chiede una documentazione da parte del ginecologo nella quale sia dato il consenso ad effettuare il trattamento.

Esiste una correlazione leggerissima, nelle pazienti che hanno oltre 48 anni è maggiore la possibilità di patologie dell’utero e questo tipo di problema può ridurre la percentuale di attecchimento anche a parità di qualità degli embrioni.

La nostra clinica ha accesso agli ovociti congelati perché a volte capita che donatrici nel giorno del pick-up non riescano ad incontrarsi con le coppie che desiderano un campione in fresco e in questi casi dobbiamo procedere con il congelamento degli ovociti. Se possiamo scegliere preferiamo lavorare con ovociti freschi, nel caso in cui per problemi logistici o di tempistiche dobbiamo procedere con il congelamento, preferiamo lavorare con ovociti freschi e congelare poi gli embrioni che verranno poi trasferiti nel momento più comodo per la paziente. L’esperienza ci ha dimostrato che quando congeliamo tutti gli embrioni, la percentuale di successo di questo primo crio-transfer è praticamente uguale a quando trasferiamo in fresco. In Italia esistono cliniche che preferiscono mandarci il seme creare gli embrioni e dopo trasferire la blastocisti, piuttosto che lavorare con ovociti freschi. Sebbene anche quando lavoriamo in fresco diamo comunque alla paziente un tempo di circa 7/8 giorni di preavviso per potersi organizzare, nei casi in cui non è possibile spostarsi i questi tempi, è preferibile prelevare gli ovociti creare gli embrioni e dopo trasferirli perché la percentuale di successo e la sopravvivenza allo scongelamento sarà sicuramente maggiore.

L’indicazione principale per l’ovodonazione è sicuramente la menopausa sia precoce che intorno ai 48 anni che è l’età media in cui si verifica; l’unica differenza, quando una donna non ha avuto il ciclo per tre o più anni, può capitare che quando si procede con la preparazione, l’endometrio non risponda così velocemente come accade in una donna che ha un ciclo regolare e questo quando si lavora in sincronizzazione può essere un problema perché potremmo avere una donatrice pronta per il pick-up ed una ricevente che al contrario non lo è perché l’endometrio non è cresciuto sufficientemente velocemente; in questi casi quello che facciamo viene definito è un ciclo di prova per valutare come risponde l’endometrio, valutiamo se è necessario aumentare il dosaggio degli estrogeni, se dobbiamo combinare pillole e cerotti, fino al raggiungimento dello spessore corretto, una volta capito in quale modo è necessario lavorare per ottenere una risposta veloce, aggiungiamo il progesterone e utilizziamo questo ciclo di preparazione per sincronizzare la ricevente con la donatrice in modo tale che la ricevente finisca il suo trattamento sostitutivo, nel momento in cui la donatrice sospende la pillola anticoncezionale in questo modo entrambe avranno un ciclo contemporaneamente e si potrà continuare a lavorare avendo ben chiaro il protocollo da seguire. Questa procedura viene seguita per le pazienti che non hanno un ciclo da almeno 2 anni.

Non si è mai verificato un caso simile, abbiamo pazienti che arrivano al mattino, effettuano il transfer e partono la sera stessa e ottengono la gravidanza desiderata, è importante ricordare che quando la paziente torna presso il proprio paese di residenza il giorno del transfer, l’embrione non è ancora attecchito, occorrono circa 48 ore dopo il transfer perché questo avvenga, quindi spostarsi in questi giorni non determina alcuna variazione così come accade per una donna che resta incinta in maniera spontanea.

Non esistono ad oggi studi che abbiano dimostrato questo, ci sono degli studi del tutto sperimentali, come ad esempio l’utilizzo del plasma ricco di piastrine (che deriva dalla medicina sportiva, dove aiuta a rigenerare più velocemente i problemi articolari e muscolari degli sportivi) per vedere se può migliorare la qualità ovocitaria. Per quanto riguarda l’utilizzo di altre sostanze come il coenzima Q10, MYO inositolo, DHEA ,chiro inositolo, testosterone o antiossidanti, ci sono studi che dimostrano la loro efficacia nell’aumento della quantità degli ovociti, ma nessuno di questi dimostra effettivamente che ci sia un aumento del numero di bambini nati, dal mio punto di vista, ottenere più ovociti senza che questo comporti un aumento della percentuale di successo, non è rilevante; dal punto di vista di quello che viene definito “ bimbo in braccio” nessuna sostanza ha aumentato questa percentuale.

La Spagna è il paese più importante a livello europeo per la pma, ma è possibile effettuare questi trattamenti anche in altri paesi come la Russia la Repubblica Ceca, Inghilterra Bulgaria Ucraina, Grecia; la Spagna ha un altissimo numero di cliniche e questo spinge ad una competitività che spinge di un continuo miglioramento che si trasforma in miglioramento delle percentuali di successo per le pazienti. Si può fare un’ovodonazione anche negli Stati Uniti, con dei costi sicuramente più elevati e in presenza di una percentuale di successo che non è migliore in maniera significativa.

No, in alcuni casi procedono congelando il seme che viene spostato a Barcellona o in altra città dove vengono creati gli embrioni, congelate le blastocisti e poi spostate in Italia dove si effettua poi il transfer della blastocisti congelata e non degli ovociti, dove possibile è sempre meglio lavorare su fresco, quando questo non è possibile è comunque preferibile a mio parere lavorare con blastocisti congelate e non con ovociti congelati.