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Dott. Mauricio Gómez
Ginecologo specializzato in Endocrinologia e Medicina della Riproduzione, Reproclinic
Categoria:
Coppie dello stesso sesso, Donazione di ovociti, Età materna avanzata, Trasferimento di Embrioni
In questa sessione il Dott. Mauricio Gómez, Ginecologo specializzato in Endocrinologia e Medicina della Riproduzione presso Reproclinic Barcellona, ha parlato delle opzioni disponibili per mamme single e coppie dello stesso sesso che desiderano avere una gravidanza e sono alla ricerca di un punto di partenza.
Quando si parla di nuove famiglie si fa riferimento a modelli di famiglie diversi da quelli tradizionali composti da uomo donna e figli, è infatti possibile che una paziente possa essere una madre single o che una coppia di donne o uomini possano avere figli e formare una famiglia. Tra la fine del ventesimo e l’inizio del ventunesimo secolo, si sono sviluppati, ed hanno iniziato ad avere maggior importanza, questi nuovi modelli di famiglia e tanto la scienza quanto la legislazione, hanno dovuto adattarsi a nuove sfide e necessità richieste dalla società; In Spagna, dall’entrata in vigore della legge 14 del 2006 sulla riproduzione assistita umana, riguardo le tecniche di riproduzione assistita, le donne possono usufruire di quelle disponibili, indipendentemente dal loro stato civile o orientamento sessuale, essendo legalmente tutelate; Nel 2010 è stata descritta per la prima volta, una nuova tipologia di terapia chiamata ROPA, acronimo di “Recepción de ovocitos de la pareja”, in italiano ricezione di ovociti dalla coppia stessa; questa tecnica permette che entrambe le donne condividano biologicamente la maternità e consiste nel realizzare una fivet permettendo che entrambe siano partecipi del processo. Le leggi purtroppo non sono uniformi e così favorevoli da permettere l’accesso a questa tecnica in tutti i paesi, la Spagna ha avuto, negli ultimi 20 anni, un supporto politico e sociale favorevole alla fruizione di queste tecniche da parte di tutte le pazienti indipendentemente dal loro stato civile o orientamento sessuale, questo unitamente all’assenza di ostacoli burocratici per lo sviluppo di questo tipo di attività e questo ha reso la Spagna un importante riferimento per la medicina della riproduzione e una destinazione scelta da molti pazienti provenienti da tutto il mondo.
I trattamenti a cui si fa riferimento, sono solitamente tre: inseminazione artificiale, fecondazione in vitro standard o con metodo ropa e ovodonazione, sono i medesimi trattamenti usati nelle coppie eterosessuali.
In Spagna questo processo è di tipo volontario ed anonimo per previsione legislativa, questo significa che l’identità del donatore di seme o della donatrice, nel caso in cui avessimo bisogno di ovuli, non sarà conosciuta dal ricevente così come donatore/trice, non potranno essere messi a conoscenza dei trattamenti a cui si sottopone la ricevente o di informazioni sui futuri figli; è inoltre un gesto dettato da una volontà altruistica del donatore che viene ricompensati economicamente per le spese derivate dalle ore di lavoro perse e dai suoi spostamenti, tali importi devono essere i medesimi per tutti i centri, per non generare un’insana competitività. Non tutti i candidati possono però diventare donatori, è necessario che rispondano a diverse caratteristiche; per quanto riguarda l’età ad esempio, gli uomini devono avere più di 18 anni e non superare i 39, è richiesto uno stato di salute ottimale valutato da un punto di vista medico, deve essere fornita una scheda medica completa, deve essere stato effettuato un consulto psicologico e devono essersi sottoposti a diversi test tra cui spermiogramma, analisi del sangue e test genetici, tutte queste procedure sono necessarie affinchè un candidato possa essere accettato come donatore; i campioni seminali devono essere di ottima qualità considerando che dovranno essere congelati e poi scongelati per l’inseminazione ed è inoltre responsabilità del medico garantire la massima compatibilità fisica del donatore con la paziente ricevente che non potrà in nessun caso chiedere che il donatore abbia caratteristiche fisiche particolari o che appartenga ad una tipologia razziale diversa dalla propria.
Quello della fecondazione uterina è il metodo più semplice tra quelli possibili e quello che prova a riprodurre il processo di fecondazione naturale, consiste nella stimolazione delle ovaie attraverso dosaggi molto bassi di ormoni, per garantire lo sviluppo di un ovulo fino al massimo di due o tre, di buona qualità; considerando le pazienti che hanno cicli mestruali regolari è possibile effettuare una stimolazione un controllo ecografico, senza medicazione questa tipologia viene definita tecnica del ciclo naturale perché l’intento finale è quello di ottenere un ovulo così come avviene durante l’ovulazione; nel giorno dell’ovulazione viene effettuata la fecondazione con i campioni seminali che hanno le migliori caratteristiche qualitative, vengono inseriti gli spermatozoi all’interno della cavità uterina e una volta effettuata questa procedura, gli spermatozoi dovranno risalire la tuba per incontrare l’ovulo, fecondarlo per creare un embrione ed impiantarsi, è una tecnica semplice ed indolore svolta in maniera ambulatoriale. Le pazienti che decidono di sottoporsi a questa procedura devono rispondere a delle precise caratteristiche, in primo luogo è importante prendere in considerazione l’età poiché con l’aumentare di quest’ultima (nello specifico dai 38 anni in su), la qualità biologica degli ovuli diminuisce notevolmente, questa tecnica viene raccomandata fino ai 38 anni , nei casi di donne single o coppie di donne, che spesso non presentano problemi di fertilità, se tutti gli altri parametri rientrano nella norma si può valutare di allungare l ‘età fino al raggiungimento del quarantesimo anno, ovviamente dopo aver fornito alle pazienti tutte le informazioni e illustrato tutte le opzioni. Il secondo aspetto, considerando che l’ovulo deve viaggiare attraverso le tube di falloppio, è confermare la permeabilità di questo condotto; per ottenere questa informazione è possibile eseguire due indagini, una chiamata isterosonografia e un’altra chiamata isterosalpingografia, la differenza consiste nel tipo di contrasto che viene introdotto all’interno della cavità uterina per valutare questa permeabilità. E’ poi importante che la riserva di ovociti disponibile sia normale ed è possibile indagare al riguardo attraverso due test differenti, la misurazione del valore dell’ormone antimulleriano attraverso un esame del sangue e poi un’ecografia per valutare la riserva dei follicoli antrali.
Questa tecnica è un po’ più complessa, consiste nella stimolazione delle ovaie con più dosaggi ormonali, per ottenere un maggior numero di ovuli, solitamente si inizia questa stimolazione a partire dal secondo o terzo giorno dalla mestruazione e si effettuano numerosi controlli ecografici per controllare lo sviluppo dei follicoli, dopo circa 11 / 12 giorni, quando sono pronti per effettuare quella che viene definita “discarica ovarica”, si procede al prelievo degli ovuli attraverso il pick-up, un piccolo intervento che si effettua in sala operatoria sottoponendo la paziente ad una leggera anestesia, si procede per via vaginale attraverso l’utilizzo di un ago molto sottile adatto alla sonda ecografica per poter avere uno stretto controllo sul processo, per questo i rischi legati a questo processo sono relativamente bassi; una volta prelevati , gli ovuli vengono fecondato con gli spermatozoi del donatore e gli embrioni ottenuti vengono lasciati in incubatrice per 5 giorni per valutare il loro sviluppo e decidere quali sono quelli adatti ad essere trasferiti, nei nostri centri preferiamo attendere lo sviluppo fino al quinto giorno prima di procedere al trasferimento proprio per avere maggiori certezze, in altri centri talvolta si opta per trasferire al terzo giorno. Raggiunto il quinto giorno si procede col trasferimento di uno o due embrioni, non di più, all’interno dell’utero, la procedura è facile come quella dell’inseminazione, ma la differenza fondamentale è che in questo caso, vengono trasferiti embrioni già fecondati e quindi il tasso di gravidanza sarà maggiore, se gli embrioni attecchiranno nell’endometrio, in circa due settimane si avrà un test di gravidanza positivo e gli eventuali embrioni rimasti vengono vetrificati o congelati per l’eventuale uso futuro.
La FIV è consigliata alle pazienti che hanno superato i 38 anni, nei casi di patologie correlate alle tube, nei casi di riserva ovarica troppo bassa indipendentemente dall’età della paziente e in casi di precedenti inseminazioni senza successo.
E’ noto che con l’aumentare dell’età aumenta il rischio di avere embrioni con alterazioni cromosomiche, per questo lo screening genetico preimpianto per le aneuploidie o malattie cromosomiche, si raccomanda alle pazienti che hanno superato i 38 anni per aver maggior probabilità di individuare gli embrioni con maggiore probabilità di successo; per ottenere queste informazioni viene effettuata una biopsia molto sofisticata sulla parte esterna dell’embrione chiamata trofoectoderma ,in modo da non danneggiarlo, si preleva un piccolo gruppo di cellule e se ne studiano i cromosomi, una volta effettuata questa biopsia, tutte le blastocisti devono essere congelate in attesa di ottenere i risultati dello studio cromosomico effettuato che sarà disponibile dopo tre settimane, in una seconda fase si trasferiscono gli embrioni euploidi (ovvero quelli cromosomicamente corretti) dopo aver preparato l’endometrio della paziente con estrogeni e successivamente con progesterone. L’indicazione generale è quindi quella di pazienti sopra i 38 anni considerando che la percentuale di rischio aumenta con l’aumento dell’età e di pazienti con precedenti aborti ripetuti o gravidanze con aneuploidie.
Questo metodo permette ad entrambe le donne della coppia di contribuire al processo di maternità, una delle due pazienti viene stimolata per poter prelevare i suoi ovuli che saranno fecondati con il campione del donatore e gli embrioni ottenuti dopo cinque giorni di sviluppo in laboratorio, verranno trasferiti alla compagna che avrà proceduto a preparare l’utero alla ricezione dell’embrione, con l’uso di estrogeni e progesterone, una delle due donne risulterà così essere la madre genetica e l’altra la madre biologica del nascituro. Esiste un vuoto legislativo su questa modalità, ma in Spagna viene utilizzata da oltre 10 anni senza alcun problema di tipo legale, in catalogna ad esempio non è necessario che le coppie risultino sposate per potersi sottoporre a questa terapia, in altre regioni della Spagna invece è richiesto.
E’ consigliato a tutte le coppie di donne che desiderano condividere questa esperienza, da un punto di vista medico, lo scenario migliore sarebbe che quella con migliore riserva ovarica, più giovane, sia la paziente da cui vengono prelevati gli ovuli e l’altra quella che porterà avanti la gravidanza, sempre che non ci siano problemi a livello dell’utero; ovviamente, tralasciato l’aspetto medico, la volontà della coppia sarà rispettata fatto salvo il caso in cui non sia possibile.
In alcuni casi, la paziente è impossibilitata ad utilizzare i propri ovuli ed in questa situazione è possibile avvalersi dell’ovodonazione (nel caso specifico avremo una doppia donazione, di ovuli e di spermatozoi); si ottengono ovuli da donatrici rispondenti agli stretti criteri medici e psicologici richiesti per poter essere inseriti in questo processo di donazione, gli ovuli verranno fecondati con il seme del donatore e gli embrioni verranno trasferiti dopo 5 giorni di coltura. Esiste un ulteriore trattamento, quello dell’embrio-adozione, che prevede l’utilizzo di embrioni, creati e congelati precedentemente e ottenuti da coppie che hanno effettuato la fecondazione con esito positivo e che decidono di donare gli embrioni rimasti e non utilizzati, ad altre donne che ne hanno necessità. Queste tecniche sono indicate per pazienti con età avanzata, oltre i 43 anni, o che abbiano alle spalle precedenti tentativi di FIV senza successo o che siano in una condizione di menopausa precoce, rispettando ovviamente sempre le eventuali difficoltà che si potrebbero incontrare nell’optare per una tecnica che non permette di trasmettere il patrimonio genetico personale.
La vitrificazione degli ovuli è una procedura che sarebbe bene effettuare entro i 35 anni, consigliata in tutti quei casi in cui una paziente non pensa di avere figli in quello specifico momento per motivi di diversa natura, familiari, economici, lavorativi o personali, ma che potrebbe desiderare averne in un futuro e che, consapevole del peggioramento della qualità ovocitaria col passare del tempo, decide di prelevarli in anticipo; si procede come per la fecondazione in vitro, si effettua una stimolazione ovarica e un pick-up degli ovuli che vengono congelati senza essere stati fecondati, questi non perderanno qualità con il passare del tempo e la percentuale di sopravvivenza dopo lo scongelamento sarà molto alta, quasi pari al 100% ; una volta che la paziente deciderà di usarli, si effettuerà la procedura di fecondazione in vitro.
Dipende se parliamo da un punto di vista medico o amministrativo, nell’ultimo caso, (per quanto riguarda la Spagna) in merito alle madri single, non hanno bisogno di alcuna autorizzazione o documentazione così come le coppie dello stesso in cui uno dei due partner decide di effettuare un’inseminazione o fecondazione in vitro, solo nel caso del metodo ROPA, ovvero un trattamento nel quale in una coppia di donne, una delle due dona l’ovulo e l’altra porta avanti la gravidanza, può succedere che alcuni dei centri che la eseguono possano richiedere un certificato di matrimonio, in catalogna non è richiesto, è necessario solo il consenso informato. In Italia la situazione è più complessa, il metodo ROPA ad esempio, per quelle che sono le informazioni in mio possesso ,non può essere effettuato tanto che numerose coppie scelgono di venire in Spagna per poterlo eseguire, per quanto riguarda invece la fecondazione per una partner di una coppia o per una mamma single, credo non ci siano particolari richieste, il problema di maggior rilievo è quello relativo al banco del seme di cui in Italia non ci sono grandi disponibilità, premetto comunque che non posso parlare con sicurezza della situazione giuridica in Italia.
Per quanto riguarda la PMA , in Spagna i trattamenti possono essere effettuati da tutte le donne, è necessario prima di iniziare la terapia che vengano firmati i consensi informati, una volta rimasta incinta la paziente procede alla registrazione civile del bambino, in caso di coppie di donne può esserci qualche problema nel momento in cui è necessario registrare come mamma la donna che non ha avuto la gravidanza, in catalogna si effettua una documentazione di tipo amministrativo per questa fase , ma in altri paesi so non essere così semplice la procedura da seguire, può certamente registrarsi civilmente come mamma la donna che ha avuto la gravidanza.
Quando parliamo di embrio-adozione, la situazione diventa un po’ più complessa rispetto a quella dell’ovodonazione, perché non è altissimo il numero di embrioni che sono disponibili per essere donati da altre coppie a queste pazienti ,inoltre rileva fortemente anche la compatibilità fisica tra la donna e l’embrione, si deve cercare una compatibilità fenotipica dei genitori dell’embrione con la donna che desidera la gravidanza e per questo il tempo di attesa per trovare un embrione con queste caratteristiche può essere un po’ più lungo, questi tempi variano anche a seconda delle caratteristiche del centro scelto ,se questo ad esempio ha un proprio banco di ovuli o embrioni i tempi potranno essere più brevi rispetto a centri che non hanno questa possibilità, nei nostri centri, che sono dotati di proprie banche di ovuli, il tempo per trovare la compatibilità fenotipica , può variare da 15 giorni a 2/3 mesi all’incirca, per la paziente la procedura da seguire prevede la preparazione dell’endometrio lo scongelamento e il trasferimento dell’embrione; è una procedura abbastanza comoda e non troppo stancante, il problema maggiore può essere solo quello del tempo di attesa per trovare l’embrione giusto con la corretta compatibilità fenotipica.
Ci sono alcuni aspetti da tenere in considerazione, come l’età della paziente donatrice ad esempio, questo diventa un fattore di rischio tanto che non si possono effettuare donazioni di embrioni se la paziente donatrice ha superato i 36 anni; da un punto di vista genetico e cromosomico ,di solito sono embrioni che non sono stati analizzati, se la paziente ricevente vuole avere più informazioni al riguardo è sempre possibile ricorrere alla biopsia per lo studio genetico e cromosomico ed avere la certezza che si tratta di una blastocisti euploide, questo ci permette di avere un tasso di gravidanza più alto e il rischio di aborto molto più basso; è importante ricordare sempre comunque che il processo di scongelamento necessario per eseguire la biopsia, di un ulteriore congelamento nell’attesa del risultato e poi di nuovo uno scongelamento per procedere all’impianto, è traumatico per l’embrione che è sempre bene sottoporre il meno possibile a qualsiasi tipo di stress.
Per quanto riguarda la Spagna , il donatore di seme deve avere delle caratteristiche fisiche il più possibile simili a quelle della paziente che riceverà poi il campione, si deve ricercare la massima similitudine fisica tra il donatore e la paziente che si sottopone al trattamento, per questo motivo la paziente non può scegliere le caratteristiche fisiche del donatore, se ad esempio una paziente caucasica richiedesse un donatore asiatico non potrebbe essere accolta la sua richiesta, è fatto obbligo al medico di trovare il donatore più simile dal punto di vista delle caratteristiche fisiche, alla paziente ricevente. Non in tutti i paesi vale però lo stesso principio, in Spagna il modus operandi è quello descritto.
Si è possibile; se entrambe le pazienti desiderano avere uno o più figli ove possibile, spesso capita che si desideri avere come riferimento il medesimo donatore, una volta effettuata la prima procedura, se tutto è andato bene, si procede con la prenotazione del seme del donatore per un futuro, nel caso si desideri aumentare il nucleo familiare in modo che dal lato maschile si abbia la medesima genetica.
Esistono delle evidenti differenze a livello fisiologico; una coppia gay ha necessità di trovare una paziente che possa portare avanti la gravidanza e in questo caso si parla di quello che tecnicamente viene chiamato ventre in affitto, questa procedura non è legale né in Spagna nè in Italia, la legislazione in questo senso è moto rigida, si può provare a rivolgersi ai paesi in cui è permesso questo tipo di tecnica; per le coppie lesbiche invece, la paziente che rimane incinta risulterà la mamma legale del nascituro. Nel caso in cui inoltre una coppia gay dovesse rivolgersi ai paesi in cui è possibile avvalersi dell’utero in affitto, si incorre poi in un altro problema di tipo giuridico ovvero quello del mancato riconoscimento nel paese di appartenenza della coppia. E’ un tema ad oggi ancora complesso e fortemente dibattuto.
Per le pazienti con una bassa riserva ovarica, è possibile lavorare anche sullo stesso ciclo avvalendosi di una tecnica chiamata “dual stim/duo stim”, secondo la quale viene effettuato un primo prelievo e si controlla che siano presenti almeno due o tre follicoli, si può poi attendere la mestruazione ed effettuare una nuova stimolazione nello stesso ciclo, è stata infatti dimostrata una teoria secondo la quale tra una mestruazione e la successiva , ci sono almeno due o tre onde di reclutamento follicolare in cui si possono stimolare le ovaie nel medesimo ciclo, non è quindi necessario attendere tempi lunghi per effettuare una seconda stimolazione.
Questo aspetto potrebbe essere sicuramente sviscerato con maggior dettaglio da uno psicologo, per quanto mi concerne posso dire che una volta instaurata la gravidanza da parte di una delle due donne, questa procede normalmente, una volta terminata ,l’educazione ,la crescita e l’affetto che sono la base per costruire una famiglia, sono a mio parere indipendenti dall’aspetto sessuale della coppia e questo non dovrebbe causare alcuna preoccupazione, fortunatamente ad oggi questa situazione è abbastanza normalizzata, almeno in Spagna e non dovrebbero generarsi dubbi al riguardo. Quando comunque si verifica un problema di questo tipo, è possibile fare riferimento a psicologi o gruppi di appoggio per poter rispondere alle esigenze, specialmente nei confronti del bambino, che si dovessero presentare nella crescita.
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