Il mio ciclo di fecondazione in vitro è fallito. Cosa fare dopo?

Il raggiungimento dello stadio di blastocisti, così come l’effettuazione della diagnosi preimpianto, non garantisce né il risultato in termini di gravidanza, né che l’embrione sia veramente valido e questo perché il risultato dell’analisi che viene effettuata su alcune cellule esterne, non è detto che rispecchi la realtà dell’embrione, a volte, se non spesso, l’embrione è come se fosse un pallone da football, composto da scacchi bianchi e neri e ci sono dei punti composti da cellule sane e altri composti da cellule non buone, se vengono analizzate le cellule nell’area in cui sono anomale , può comunque essere che in realtà l’embrione sia in caso di proseguire nel suo sviluppo, a ulteriori dimostrazione , il fatto che oggi vengono trasferiti embrioni che hanno avuto esito alterato nella diagnosi preimpianto e nascono comunque bambini sani, l’esito negativo in taluni casi può essere da riferirsi ad altre problematiche come ad esempio quelle dell’endometrio.

La qualità dei centri è molto importante, non dobbiamo immaginare, così come accade per qualsiasi attività umana, che questa sia la stessa per tutti i centri, tanto è vero che se andiamo ad analizzare le statistiche centro per centro i risultati hanno valori molto diversi, purtroppo in Italia questo non è possibile perché le medie sono calcolate in maniera globale; se si vanno a valutare invece ad esempio i risultati dei centri americani è possibile vederli e ci accorgeremo che e differenze sono rilevanti. Tali differenze sono prevalentemente da collegarsi alla differenza di qualità tra i vari centri, tenendo conto di questo, ritengo che la personalizzazione del lavoro sia decisiva per poter aver il massimo delle probabilità di riuscita, la domanda da porsi quindi dal mio punto di vista è quella relativa a quale sia il centro che opera con la maggiore personalizzazione dei trattamenti, sarebbe utile ad esempio informarsi in merito al fatto che un determinato centro lavori ad esempio sette giorni su sette , perché fare il pick up o il transfer o il monitoraggio il sabato o la domenica può essere utile per ad esempio accorgersi se il progesterone è aumentato o meno durante la stimolazione ed eventualmente correggere il tiro per non far aumentare troppo questo valore. Anche da un punto di vista biologico poi la personalizzazione deve essere posta in essere, se ad esempio un ovocita è immaturo dopo la raccolta, si può cercare di farlo maturare in vitro ed eseguire la ICSI quando il livello di maturazione è ottimale, per fare questo l’ovocita deve poter essere seguito in questa fase, non si può attendere il giorno successivo per effettuare il procedimento perché potrebbe essere troppo tardi, nel nostro centro talvolta si effettua anche la notte se necessario.

Immagino si faccia a riferimento a situazioni di fertilità naturale e la risposta è affermativa, se un test dell’ovulazione risulta normale, le tube risultano regolarmente aperte, lo spermiogramma non evidenzia problemi e nonostante questo non si riesce ad ottenere il risultato desiderato, si può pensare che anche degli stili di vita adeguati possano migliorare la fertilità, il fumo, il sovrappeso o la sindrome dell’ovaio policistico con l’ovulazione presente, questo può ridurre le probabilità di riuscita e sarebbe consigliabile seguire ad esempio una dieta adeguata alla situazione così come lo svolgimento regolare di attività fisica e la presenza di un atteggiamento giusto, positivo, può essere importante e questo può valere anche nell’uomo; questo insieme di cose deve essere preso in considerazione quando si parla di capacità riproduttiva.

Si, in alcuni casi, se il mioma è molto vicino all’endometrio e soprattutto se è di dimensioni eccessive, potrebbe ostacolare l’attecchimento o far rischiare il verificarsi di un aborto; potrebbe ad esempio interferire nelle contrazioni dell’utero che potrebbero essere contrazioni anomale e interferire proprio con l’attecchimento, è necessario quindi indagare, magari attraverso un’isteroscopia, per capire dove sono collocati, se magari tendono a sporgere verso l’interno dell’utero, e ancora un’ecografia tridimensionale, per poter poi decidere se rimuovere questi miomi per aumentare la fertilità.

Assolutamente si, dipende ovviamente anche dalla qualità delle altre due blastocisti, sarebbe bene quindi verificarne la qualità, per avere un’idea più precisa della loro probabilità di impianto

Credo che la paziente faccia riferimento ad un embrione e non ad una blastocisti perché quest’ultima ha un numero di cellule molto maggior di due, in merito all’embrione possiamo dire che un embrione di due cellule in terza giornata può essere in teoria trasferito ma la probabilità che si impianti è molto bassa, perché in terza giornata un embrione dovrebbe essere composto di almeno otto cellule, se in terza giornata risulta ancora composto da sole due cellule, molto probabilmente non è un embrione di buona qualità e difficilmente esiterà in un impianto e darà origine ad una gravidanza evolutiva.

Indubbiamente se non ha le tube dovrà effettuare una fecondazione in vitro, la sua età permette di immaginare una buona probabilità di successo, devono essere comunque valutati anche altri aspetti, l’utero ad esempio effettuando un’isteroscopia, una biopsia dell’endometrio per valutare eventuali problematiche anche da questo punto di vista e inoltre capire anche la qualità degli embrioni che sono stati trasferiti in precedenza, ancora valutare problematiche tiroidee, l’ipotiroidismo può essere una causa di insuccesso e in ultimo è importante valutare anche eventuali situazioni di stress eccessivo che possono ostacolare il successo dei tentativi.

Le aneuploidie sono anomalie delle cellule dell’embrione, questo, allo stadio di blastocisti contiene circa 120 cellule, una parte di queste che rappresenta l’embrione vero e proprio e che darà origine al bambino, si trova all’interno, all’esterno della blastocisti invece si trovano quelle che daranno origine alla placenta; la diagnosi preimpianto si effettua prelevando alcune cellule dall’involucro esterno dell’embrione e analizzandole per vedere se ci sono anomalie del numero dei cromosomi chiamate appunto aneuploidie, non tutte le cellule però sono aneuploidi, normale , spesso la realtà è a scacchi e si verificano i famosi MOSAICISMI, in questi casi prelevando le cellule della parte esterna non è detto che sia possibile sapere esattamente come sono tutte le altre parti dell’embrione e specialmente quelle interne che origineranno il bambino, immaginare quindi che da quelle poche cellule si possa aver una risposta sull’intero embrione non è biologicamente corretto, ecco perché oramai la diagnosi preimpianto viene guardata con sospetto da gran parte del mondo scientifico più avanzato, tanto è vero che le più recenti linee guida della società europea della riproduzione dichiarano proprio questo, cioè che poche cellule di una parte dell’embrione non ci danno informazioni sull’embrione nel complesso e inoltre l’HFEA, l’organismo regolatore inglese sulla riproduzione , ha messo il semaforo rosso su queste tecniche, dicendo che non solo non danno risultati migliori, anzi possono talvolta essere più nocive che utili, inoltre dati recenti di letteratura, riferiscono che in non poche gravidanze che vengono dalla diagnosi preimpianto, si sono verificate delle ipertensioni durante la gravidanza, forse dovute proprio al distacco di quelle poche cellule da quello che avrebbe poi generato la placenta, danneggiare quindi in parte la placenta futura dell’embrione potrebbe aumentare questo rischio.

La risposta generalmente è no, naturalmente poi dipende molto dalla capacità dell’embriologo di scegliere lo spermatozoo giusto, un buon biologo sarà in grado di selezionarlo in entrambi i casi e questo è ancora più rilevante rispetto allo scegliere tra seme congelato e non.

Ad oggi nei nostri centri siamo in possesso di due degli incubatori più performanti e tecnologicamente avanzati disponibili, il k system di ultima generazione e il genoa che è il time-lapse, e che è stato creato proprio per cercare di ridurre al minimo lo stress a cui sottoporre gli embrioni, nonostante questo, in genere non facciamo arrivare a blastocisti volutamente, proprio per ridurre al minimo lo stress agli embrioni; è anche vero che nei nostri centri spesso arrivano pazienti di età avanzata e in questi casi di ovociti e di embrioni così delicati è ancora più importante ridurre lo stress, tanto è vero che ultimamente si sono ottenute delle gravidanze in età molto avanzata, proprio trasferendo in prima o seconda giornata, gli ovociti fecondati e gli embrioni, tra le più recenti una paziente di 44 anni con cui siamo riusciti ad ottenere un solo ovocita ed un solo embrione, che si è però diviso perfettamente ( è stato possibile osservarlo nel dettaglio al time-lapse) e del quale ci auguriamo di poter vedere a breve la camera gestazionale. In merito agli embrioni congelati, normalmente, a meno che non ci siano dei motivi particolari per crioconservare, per ragioni etiche abbiamo deciso di non congelare gli embrioni, ma di selezionare gli ovociti e i nostri risultati sono per noi talmente buoni che non vediamo la necessità di procedere con la crioconservazione.

Noi, solitamente dosiamo il progesterone dopo il transfer e più volte ed effettivamente possono esseri valori molto elevati come quelli indicati dalla paziente; lavoriamo in questo modo anche a scopo di ricerca per poter capire quali sono i limiti al di sotto dei quali potrebbe non andare bene il valore del progesterone ed è allora necessario fornire del progesterone dall’esterno, ancora la ricerca non è stata completata e quindi non è possibile dare risposte chiare e sicure al riguardo ma certamente al disotto di certi valori noi somministriamo il progesterone ed abbiamo forse la sensazione che in taluni casi, questa somministrazione potrebbe favorire l’attecchimento, ci auguriamo di avere a breve dati più stringenti al riguardo.

No direi assolutamente di no, molte donne con questa condizione e non comporta minore probabilità di riuscita, può caso mai creare in taluni casi a noi operatori, una maggiore difficoltà di inserimento del catetere, ma per ovviare a questo problema effettuiamo una prova del transfer, nei cicli precedenti, proprio per essere sicuri che il transfer non dia problemi, oltre naturalmente a farlo ecoguidato.

La diagnosi preimpianto non è in grado di dirci con certezza se l’embrione sia valido o meno, le poche cellule prelevate potrebbero essere state prelevate da un punto in cui non erano presenti aneuploidie mentre nella maggior parte delle altre si e quindi l’embrione in realtà non era normale. E’ stata un’ottima decisione quella di aver effettuato un’isteroscopia con biopsia, che non ha riscontrato plasmacellule, ma questo non per forza ci garantisce il successo, il progesterone ad esempio è stato misurato nel corso della stimolazione? Se questo valore ad esempio è superiore a 1,5 nanogrammi per ml, magari l’endometrio non era abbastanza recettivo per quegli embrioni che magari erano buoni, oppure, se il progesterone è troppo elevato, potrebbe avere ridotto la qualità degli ovociti e degli embrioni e quindi anche un eventuale trasferimento dopo la crioconservazione, non avrebbe salvato il ciclo e gli embrioni stessi.

La presenza di un endometrio polipoide, deve far scattare un campanello d’allarme, infatti, dietro questa descrizione macroscopica, anatomica, morfologica, che in genere si fa attraverso l’isteroscopia ed in qualche caso azzardando con un’ecografia, possono esserci altri problemi, deve scattare la necessità di approfondire la situazione, magari attraverso una biopsia per vedere realmente l’esame istologico cosa ci dice, dietro un endometrio polipoide ad esempio potrebbe nascondersi un’anomalia dell’endometrio come un’iperplasia, che può impedire l’attecchimento oppure potrebbe esserci un’endometrite , quindi sia in omologa che in eterologa, potrebbe esserci questo problema.

Va benissimo, noi solitamente le effettuiamo lo stesso giorno, dopo aver scelto il giorno adatto, cerchiamo di raggruppare gli esami per cercare di dare il minor disconforto possibile alla paziente, ma non c’è alcun problema.

La biopsia può risultare negativa anche quando è presente l’endometriosi, il problema riproduttivo può dipendere anche da altre condizioni che non riguardano l’endometrio, a volte ad esempio in pazienti affette da endometriosi si può riscontrare una cattiva qualità ovocitaria ed in quel caso è necessario intervenire, soprattutto prima di iniziare una stimolazione, per migliorare la situazione dell’endometrio degli ovociti e dell’ovaio, con cure personalizzate e mirate per l’endometriosi.

Personalmente non credo molto alla presenza di natural killer come elementi ostacolanti la riproduzione o causa di esiti negativi; per quanto riguarda la terapia con cortisone, non posso dire a questo punto se sia consigliata, tuttavia l’uso di cure con dosi non eccessive di cortisone, non necessariamente sono sconsigliabili o negative.

In alcuni casi casi può succedere che in casi di endometriti l’endometriocoltura può risultare negativa, questo può dipendere da diverse ragioni, per questo nei nostri centri facciamo soprattutto le plasmacellule, perché da quello può risultare la presenza di un’infiammazione che a sua volta potrebbe intendersi come segno di un’infezione non riconosciuta tramite l’endometriocoltura e in questi casi si attua una cura in genere a base di antibiotici d vario tipo, che solitamente perdura per circa una o due settimane.

Ad oggi non si conosce l’eventuale esistenza di una relazione tra la riserva ovarica e il così detto uovo chiaro.

L’AMH purtroppo spesso non è considerabile affidabile perché non è coerente con la reale riserva ovarica, soprattutto quanto la confrontiamo con la risposta alla stimolazione che forniamo, perché purtroppo i sistemi di laboratorio sono molto variabili e non si riesce a capire se quel valore AMH proviene da un laboratorio adeguato o meno; si sono avuti casi di bellissime gravidanze anche con valori AMH di 0,3, la scelta quindi se fare o non fare la ICSI omologa dipende a mio parere da molti altri fattori che vanno valutati in maniera molto personalizzata.

Il problema rilevante nella situazione illustrata dalla paziente è il fatto che gli spermatozoi presenti siano pochi e quasi tutti immobili, la natura genetica del problema deve essere dimostrata attraverso un esame e la consulenza genetica, il piccolo varicocele è da trascurare in questa situazione.

In questo caso direi che non ha senso intervenire da questo punto di vista, soprattutto se l’età dell’uomo è al di sopra dei 30 anni.

In prima battuta direi che è importante capire il pannello trombofilico da quante mutazioni è composto e se sono in eterozigosi o omozigosi, nel caso in cui si decidesse di intervenire in qualche modo, ritengo che il clexane potrebbe essere la soluzione più appropriata, con o senza aspirina, e generalmente direi che potrebbe andare bene durante la stimolazione, nel post transfer ed anche se la gravidanza si instaura, naturalmente sempre che non siano presenti controindicazioni particolari.

Probabilmente no perché una sola mutazione in eterozigosi è talmente comune nella popolazione generale che ritengo sia abbastanza trascurabile, a maggior ragione se l’omocisteina risulta nella norma

Sicuramente sette follicoli non sono pochi e quindi la riserva ovarica dovrebbe essere sufficiente per un tentativo, è importante però valutare anche la qualità degli ovociti disponibili e l’età della paziente, sono molti i fattori che entrano in gioco nella scelta relativa ad optare o meno all’ovodonazione, personalmente ritengo che prima di passare all’ovodonazione sarebbe opportuno migliorare al massimo la situazione della paziente anche quando l’età sembra elevata, ho personalmente visto diversi casi in cui nonostante l’età avanzata è stato possibile migliorare la qualità ovocitaria ed embrionale, rispetto ai precedenti tentativi ed è stato così possibile evitare il ricorso all’ovodonazione.

Io procederei intanto con una biopsia dell’endometrio per capire se è presente un’endometrite, approfondirei la problematica della tiroide e poi valuterei la situazione dello stress.

Si, bisogna pensare e valutare se la terapia che è stata assegnata è una terapia appropriata, comunque nello spermiogramma non conta solo la concentrazione degli spermatozoi, è necessario valutare anche la motilità e la morfologia, è un discorso più ampio, non conoscendo esattamente tutte le caratteristiche del caso specifico non saprei suggerirle in questo momento cosa eventualmente poter assumere.

Direi innanzitutto l’omocisteina della quale valori al disopra di dieci iniziano ad essere sospetti, poi sicuramente l’MTHFR, nelle due forme, generalmente ci si potrebbe limitate a questo, poi si può proseguire con altri esami come la valutazione del fattore 5 di leiden o la protrombina.

In generale ha costi elevati perché la procedura è complessa ed implica competenze importanti sia per la parte ginecologica, sia per la parte embriologica di laboratorio, è necessaria un’equipe composta da personale altamente specializzato nella sfera riproduttiva ed inoltre le strutture richiedono degli standard molto alti poiché vengono effettuati controlli da parte di organismi esterni; ci sono poi delle variabilità di costi da centro a centro e questo va valutato.

Il problema principale per cui diventa difficile operare in questo modo è che si potrebbero verificare delle interferenze tra i protocolli seguiti in una determinata struttura e quelli seguiti nei nostri centri e la paziente stessa si potrebbe trovare in una situazione in cui il centro nel quale lei è seguita indica di operare in un determinato modo e noi altre, inoltre io non sono a conoscenza del tipo di protocollo seguito nel primo centro e diventerebbe difficile proprio il fornire consigli più specifici, seguire quindi un percorso su due fronti potrebbe arrecare difficoltà alla pazienta stessa nel dovere decidere quale via seguire.

In alcuni casi potrebbe essere così ma principalmente questi composti sono utili per migliorare la motilità degli spermatozoi.