Il mio ciclo di fecondazione in vitro è fallito. Cosa fare dopo?

Prof. Claudio Manna
Direttore di Biofertility – Centro per l’Infertilità e la Riproduzione Assistita, Centro Biofertility

Categoria:
Cicli di IVF falliti, Riserva ovarica bassa, Valutazione della fertilità

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Quali soluzioni esistono per una coppia a cui il suo percorso di FIVET non è finito con buon esito?

In questa sessione della EFS Italia, European Fertility Society, il Prof. Claudio Manna, Ginecologo e Direttore di Biofertility, Centro per l’Infertilità e la Riproduzione Assistita, ha approfondito i possibili motivi di fallimento della procedura di FIVET e spiegato le possibili soluzioni per alcuni di essi.

IL MIO CICLO DI FECONDAZIONE È FALLITO: COSA FARE DOPO

La prima cosa da chiarire è che un fallimento non implica automaticamente altri fallimenti, dipende da come viene affrontato, innanzitutto bisogna cercare di capire perché si è verificato, a volte proprio l’analisi del fallimento fornisce elementi utili ed importanti per capire meglio la situazione; in particolare dovrebbero essere poste domande relativa al fatto che siano state effettuate o meno tutte quelle indagini diagnostiche che sono necessarie in questi casi, un altro aspetto importante secondo il professor Manna è capire quale sia stato l’aspetto psicologico con il quale si è affrontato l’intero percorso perché ritiene che questo possa influire sul risultato. La domanda fondamentale poi da porsi è se il percorso è stato sufficientemente personalizzato perché proprio questo è fondamentale sia nella riuscita che nell’aumento delle percentuali di successo, in particolare si deve valutare se la proposta di un nuovo tentativo è sufficientemente variata rispetto alla precedente; tutti questi elementi permettono di capire se, nel momento in cui si decide di procedere con un nuovo tentativo, si stia intraprendendo la giusta strada, In particolare, a volte può capitare di valutare l’ipotesi di una variazione di centro, in questo caso il Dottor Manna ritiene ancor più necessario chiedersi quanto sia stata personalizzata la procedura prima e se l’eventuale nuovo centro personalizzerà abbastanza.

POSSIBILI MOTIVI DEL FALLIMENTO

La domanda che principalmente viene posta è quella relativa a quali possano essere state le cause del fallimento; tra questi può esserci la scarsa o l’eccessiva risposta alla stimolazione, in questi casi si deve procedere migliorando il protocollo di stimolazione e la preparazione che procede il nuovo tentativo; se ad esempio il valore del progesterone, il giorno in cui si effettua la puntura di HCG, cioè al termine della stimolazione, è superiore a 1,5 ng/ml, questo può essere un motivo di fallimento; si deve valutare poi se la percentuale di ovociti immaturi sia troppo alta, se la percentuale di fecondazione sia troppo bassa e anche se per caso la percentuale di blastocisti formate sia troppo bassa, non da ultimo considerare se la qualità embrionale sia troppo ridotta. Anche le condizioni dell’endometrio devono essere valutate e studiate per escludere problemi ad esempio relative allo spessore, così come deve essere preso in considerazione il livello di stress che se eccessivo può influire.

SCARSA O ECCESSIVA RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE

In caso di scarsa risposta ovarica, con pochi follicoli sviluppati e pochi ovociti, si può valutare se sia possibile preparare meglio alla stimolazione la paziente, ad esempio la somministrazione di DHEA e di integratori come il coenzima q10 nelle corrette dosi possono essere utili; anche il tipo di protocollo di stimolazione e la scelta del corretto ciclo durante il quale iniziare, sono importanti, così come la dose iniziale dei farmaci che se fosse troppo bassa potrebbe essere difficile da recuperare poi successivamente, in taluni casi si possono aggiungere farmaci come il GH ovvero l’ormone della crescita, non da ultimo controllare che i dosaggi dei farmaci sono giuste in proporzione al peso della paziente. Quando invece si verifica un’eccessiva risposta alla stimolazione si deve comunque operare per trovare il protocollo corretto da seguire, deve essere fornita la dose corretta di farmaci, solitamente più bassa e si deve effettuare un monitoraggio frequente specialmente dell’estradiolo e costante sette giorni su sette, perché l’eccessiva stimolazione si può verificare anche da un giorno all’altro ed è necessario accorgersene per poter correggere il tiro, per evitare l’iperstimolazione e la scarsa qualità ovocitaria che potrebbe verificarsi.

IL PROGESTERONE

Nel grafico mostrato dal dottor Manna è possibile vedere come, quando il valore del progesterone supera una certa soglia durante la stimolazione, in particolare l’ultimo giorno, i risultati possono anche crollare; in ulteriori studi si è scoperto che se i livelli di progesterone si alzano troppo, non solo l’endometrio diventa poco recettivo e quindi anche embrioni di qualità potrebbero non impiantarsi, ma potrebbe determinare anche un peggioramento della qualità degli ovociti e degli embrioni, c’è quindi una duplice azione negativa di un progesterone eccessivo e quindi anche il fatto do crioconservare gli embrioni per trasferirli poi in un ciclo successivo, quando il progesterone non ha un valore alto, potrebbe non essere risolutivo proprio per l’azione che il progesterone nel ciclo precedente potrebbe aver avuto effetti negativi sulla qualità degli ovociti.

COME EVITARE L’AUMENTO DEL PROGESTERONE DURANTE LA STIMOLAZIONE

Per prima cosa è necessario verificare quando c’è un fallimento del tentativo, se è effettivamente aumentato questo valore, e per questo è importante misurarlo costantemente sette giorni su sette compreso sabato e domenica tutto questo è utile anche al fine di utilizzare medicinali e protocolli di stimolazione adatti

COMPRENDERE IL PROBLEMA DEL LABORATORIO

È importante valutare anche quelle che sono le problematiche di laboratorio che possono portare ad un fallimento dei tentativi, intanto capire quale percentuale di ovociti è stata recuperata e qual è la percentuale dei follicoli sviluppati, valutare come si sono svolte le varie fasi di laboratorio e comprendere se ci sono stati dei problemi, qual è stata la percentuale della fecondazione e quale di blastocisti sviluppate, tutto questo perché potrebbero esserci stati degli errori di laboratorio che dimostrano un livello al disotto delle performance normali ed in tal caso si deve provvedere a prevenire e correggere per i tentativi successivi. Nel 2017 i più importanti biologi europei hanno discusso e poi pubblicato i dati relativi a quelle che devono essere le performance richieste al laboratorio affinché si possa dire che questo ha lavorato in modo corretto hanno ad esempio stabilito che il valore adatto della percentuale di ovociti recuperati sul numero di follicoli sviluppati deve essere tra l’80% e il 90% così come che la proporzione di ovociti maturi tra quelli recuperati che dovrebbe ottenersi è compresa tra il 75% e il 90%. I dati si riferiscono a pazienti prevalentemente al di sotto dei 40 anni, se l’età della paziente varia e aumenta anche i valori delle proporzioni potrebbero variare; In merito a quelle che dovrebbero essere le performance minime richieste ad un laboratorio e quelle di eccellenza ad esempio per quanto riguarda la percentuale di fecondazione degli ovociti, lo studio dice che questo valore dovrebbe corrispondere almeno al 65% e nei migliori centri, superare l’80% e per la percentuale di embrioni che raggiunge lo stadio di blastocisti si parla di un valore minimo pari al 40% che nei laboratori più performanti arriva a superare il 60%.

FALLIMENTO DA BASSA QUALITÀ EMBRIONALE COSA FARE

Alle volte viene riferito che il fallimento va riferito ad una bassa qualità embrionale o ovocitaria, che cosa si può fare in questi casi? Questo può dipendere da una stimolazione non giusta o inadatta come accade nella sindrome dell’ovaio policistico e nell’endometriosi, quando queste due situazioni non vengono adeguatamente curate sin dall’inizio, ma anche la qualità non adeguata del laboratorio o uno stress eccessivo sugli embrioni, potrebbero influire sulla loro qualità, questo avviene nei casi in cui ad esempio vengono sottoposti a forzatura delle colture per far raggiungere loro lo stadio di blastocisti, l’embrione potrebbe infatti non riuscire a resistere a questo stress; anche uno spermiogramma molto scadente può interferire sulla qualità dell’embrione, nonostante questo, la qualità di ovociti ed embrioni può essere migliorata attraverso interventi idonei, ad esempio attraverso un’adeguata preparazione alla PMA nei mesi precedenti, curando in maniera corretta problemi endometriali o di ovaio policistico, avvalendosi dell’uso di appositi integratori selezionati in maniera personalizzata e certamente migliorando e personalizzando il lavoro in laboratorio, in alcuni casi ad esempio è meglio effettuare il transfer in seconda giornata anziché procedere fino allo stadio di blastocisti, in fine è importante lavorare al miglioramento dello spermiogramma attraverso terapie che precedono la fecondazione assistita per permettere al biologo di poter scegliere lo spermatozoo migliore, alle volte il Dottor Manna opera effettuando due raccolte consecutive di seme perché è stato dimostrato scientificamente che la seconda accolta anche solo dopo un’ora dalla prima è migliore.

SE IL FALLIMENTO DIPENDE DALL’UTERO O DALL’ENDOMETRIO

Se si ritiene che il motivo del fallimento possa dipendere da problematiche dell’utero e dell’endometrio si deve indagare in questa direzione, se ad esempio è presente un utero a t o sono presenti delle aderenze all’interno dell’utero, condizioni riscontrabili tramite un’isteroscopia, si può valutare di intervenire chirurgicamente, in caso di sospetto di endometrite, si può indagare tramite una biopsia e poi intervenire con una terapia idonea, quando invece l’endometrio cresce poco si può intervenire con farmaci adatti prima e durante la stimolazione ed in fine anche se si sospetta una scarsa recettività endometriale, si può valutare sempre tramite biopsia e valutare quella che viene definita finestra di impianto cioè valutare se esiste un sincronismo tra endometrio ed embrione, se questo sincronismo è presente si può variare la tempistica del transfer.

L’ECCESSIVO STRESS RIPRODUTTIVO

Lo stress ha un forte impatto sull’esito dei trattamenti, la presenza infatti di un atteggiamento eccessivo di ansia e paura può determinare una riduzione dei risultati anche in pazienti giovani e che hanno una buona qualità embrionale perché evidentemente c’è qualcosa che ostacola l’impianto o in alcuni casi addirittura può associarsi all’abortività è quindi utile valutare, attraverso appositi questionari se è presente una situazione di questo tipo e se il risultato è affermativo, si interviene al fine di ridurlo attraverso specifici percorsi e programmi.

Quali soluzioni esistono per una coppia a cui il suo percorso di FIVET non è finito con buon esito? - Questions and Answers

Nonostante la diagnosi preimpianto con blastocisti sana ho avuto due negativi, cosa bisognerebbe approfondire?

Il raggiungimento dello stadio di blastocisti, così come l’effettuazione della diagnosi preimpianto, non garantisce né il risultato in termini di gravidanza, né che l’embrione sia veramente valido e questo perché il risultato dell’analisi che viene effettuata su alcune cellule esterne, non è detto che rispecchi la realtà dell’embrione, a volte, se non spesso, l’embrione è come se fosse un pallone da football, composto da scacchi bianchi e neri e ci sono dei punti composti da cellule sane e altri composti da cellule non buone, se vengono analizzate le cellule nell’area in cui sono anomale , può comunque essere che in realtà l’embrione sia in caso di proseguire nel suo sviluppo, a ulteriori dimostrazione , il fatto che oggi vengono trasferiti embrioni che hanno avuto esito alterato nella diagnosi preimpianto e nascono comunque bambini sani, l’esito negativo in taluni casi può essere da riferirsi ad altre problematiche come ad esempio quelle dell’endometrio.

Buonasera, vorrei sapere quanto realmente la qualità dei centri influisce sui fallimenti dei tentativi?

La qualità dei centri è molto importante, non dobbiamo immaginare, così come accade per qualsiasi attività umana, che questa sia la stessa per tutti i centri, tanto è vero che se andiamo ad analizzare le statistiche centro per centro i risultati hanno valori molto diversi, purtroppo in Italia questo non è possibile perché le medie sono calcolate in maniera globale; se si vanno a valutare invece ad esempio i risultati dei centri americani è possibile vederli e ci accorgeremo che e differenze sono rilevanti. Tali differenze sono prevalentemente da collegarsi alla differenza di qualità tra i vari centri, tenendo conto di questo, ritengo che la personalizzazione del lavoro sia decisiva per poter aver il massimo delle probabilità di riuscita, la domanda da porsi quindi dal mio punto di vista è quella relativa a quale sia il centro che opera con la maggiore personalizzazione dei trattamenti, sarebbe utile ad esempio informarsi in merito al fatto che un determinato centro lavori ad esempio sette giorni su sette , perché fare il pick up o il transfer o il monitoraggio il sabato o la domenica può essere utile per ad esempio accorgersi se il progesterone è aumentato o meno durante la stimolazione ed eventualmente correggere il tiro per non far aumentare troppo questo valore. Anche da un punto di vista biologico poi la personalizzazione deve essere posta in essere, se ad esempio un ovocita è immaturo dopo la raccolta, si può cercare di farlo maturare in vitro ed eseguire la ICSI quando il livello di maturazione è ottimale, per fare questo l’ovocita deve poter essere seguito in questa fase, non si può attendere il giorno successivo per effettuare il procedimento perché potrebbe essere troppo tardi, nel nostro centro talvolta si effettua anche la notte se necessario.

Buonasera, esistono tecniche o cambiamenti che possono essere apportate alla vita di tutti i giorni per migliorare la fertilità delle donne sopra i 40 anni? Tutti i miei test risultano positivi senza problemi.

Immagino si faccia a riferimento a situazioni di fertilità naturale e la risposta è affermativa, se un test dell’ovulazione risulta normale, le tube risultano regolarmente aperte, lo spermiogramma non evidenzia problemi e nonostante questo non si riesce ad ottenere il risultato desiderato, si può pensare che anche degli stili di vita adeguati possano migliorare la fertilità, il fumo, il sovrappeso o la sindrome dell’ovaio policistico con l’ovulazione presente, questo può ridurre le probabilità di riuscita e sarebbe consigliabile seguire ad esempio una dieta adeguata alla situazione così come lo svolgimento regolare di attività fisica e la presenza di un atteggiamento giusto, positivo, può essere importante e questo può valere anche nell’uomo; questo insieme di cose deve essere preso in considerazione quando si parla di capacità riproduttiva.

I miomi intramurario può essere causa di mancato attecchimento?

Si, in alcuni casi, se il mioma è molto vicino all’endometrio e soprattutto se è di dimensioni eccessive, potrebbe ostacolare l’attecchimento o far rischiare il verificarsi di un aborto; potrebbe ad esempio interferire nelle contrazioni dell’utero che potrebbero essere contrazioni anomale e interferire proprio con l’attecchimento, è necessario quindi indagare, magari attraverso un’isteroscopia, per capire dove sono collocati, se magari tendono a sporgere verso l’interno dell’utero, e ancora un’ecografia tridimensionale, per poter poi decidere se rimuovere questi miomi per aumentare la fertilità.

Buonasera dottore. In una stessa stimolazione ho prodotto 3 blastocisti di cui 1 espansa che ha dato luogo ad una gravidanza. Ci sono probabilità che possano attecchire successivamente anche le altre due.

Assolutamente si, dipende ovviamente anche dalla qualità delle altre due blastocisti, sarebbe bene quindi verificarne la qualità, per avere un’idea più precisa della loro probabilità di impianto

Si può trasferire in terza giornata, una blasto di 2 cellule?

Credo che la paziente faccia riferimento ad un embrione e non ad una blastocisti perché quest’ultima ha un numero di cellule molto maggior di due, in merito all’embrione possiamo dire che un embrione di due cellule in terza giornata può essere in teoria trasferito ma la probabilità che si impianti è molto bassa, perché in terza giornata un embrione dovrebbe essere composto di almeno otto cellule, se in terza giornata risulta ancora composto da sole due cellule, molto probabilmente non è un embrione di buona qualità e difficilmente esiterà in un impianto e darà origine ad una gravidanza evolutiva.

Buona sera professore, grazie di questo “colloquio “con noi! perché dopo due ICSI fallite a 34 anni sono senza tube, marito tutto bene!

Indubbiamente se non ha le tube dovrà effettuare una fecondazione in vitro, la sua età permette di immaginare una buona probabilità di successo, devono essere comunque valutati anche altri aspetti, l’utero ad esempio effettuando un’isteroscopia, una biopsia dell’endometrio per valutare eventuali problematiche anche da questo punto di vista e inoltre capire anche la qualità degli embrioni che sono stati trasferiti in precedenza, ancora valutare problematiche tiroidee, l’ipotiroidismo può essere una causa di insuccesso e in ultimo è importante valutare anche eventuali situazioni di stress eccessivo che possono ostacolare il successo dei tentativi.

A proposito della diagnosi preimpianto, non è sufficiente per capire se si tratta di aneuploidia?

Le aneuploidie sono anomalie delle cellule dell’embrione, questo, allo stadio di blastocisti contiene circa 120 cellule, una parte di queste che rappresenta l’embrione vero e proprio e che darà origine al bambino, si trova all’interno, all’esterno della blastocisti invece si trovano quelle che daranno origine alla placenta; la diagnosi preimpianto si effettua prelevando alcune cellule dall’involucro esterno dell’embrione e analizzandole per vedere se ci sono anomalie del numero dei cromosomi chiamate appunto aneuploidie, non tutte le cellule però sono aneuploidi, normale , spesso la realtà è a scacchi e si verificano i famosi MOSAICISMI, in questi casi prelevando le cellule della parte esterna non è detto che sia possibile sapere esattamente come sono tutte le altre parti dell’embrione e specialmente quelle interne che origineranno il bambino, immaginare quindi che da quelle poche cellule si possa aver una risposta sull’intero embrione non è biologicamente corretto, ecco perché oramai la diagnosi preimpianto viene guardata con sospetto da gran parte del mondo scientifico più avanzato, tanto è vero che le più recenti linee guida della società europea della riproduzione dichiarano proprio questo, cioè che poche cellule di una parte dell’embrione non ci danno informazioni sull’embrione nel complesso e inoltre l’HFEA, l’organismo regolatore inglese sulla riproduzione , ha messo il semaforo rosso su queste tecniche, dicendo che non solo non danno risultati migliori, anzi possono talvolta essere più nocive che utili, inoltre dati recenti di letteratura, riferiscono che in non poche gravidanze che vengono dalla diagnosi preimpianto, si sono verificate delle ipertensioni durante la gravidanza, forse dovute proprio al distacco di quelle poche cellule da quello che avrebbe poi generato la placenta, danneggiare quindi in parte la placenta futura dell’embrione potrebbe aumentare questo rischio.

La qualità dell’’embrione può essere inficiata dall’utilizzo di seme congelato?

La risposta generalmente è no, naturalmente poi dipende molto dalla capacità dell’embriologo di scegliere lo spermatozoo giusto, un buon biologo sarà in grado di selezionarlo in entrambi i casi e questo è ancora più rilevante rispetto allo scegliere tra seme congelato e non.

Lei sostiene che è indifferente portare a blastocisti perchè non ha gli attrezzi per farlo o perché veramente è indifferente? Voi non congelate gli embrioni?

Ad oggi nei nostri centri siamo in possesso di due degli incubatori più performanti e tecnologicamente avanzati disponibili, il k system di ultima generazione e il genoa che è il time-lapse, e che è stato creato proprio per cercare di ridurre al minimo lo stress a cui sottoporre gli embrioni, nonostante questo, in genere non facciamo arrivare a blastocisti volutamente, proprio per ridurre al minimo lo stress agli embrioni; è anche vero che nei nostri centri spesso arrivano pazienti di età avanzata e in questi casi di ovociti e di embrioni così delicati è ancora più importante ridurre lo stress, tanto è vero che ultimamente si sono ottenute delle gravidanze in età molto avanzata, proprio trasferendo in prima o seconda giornata, gli ovociti fecondati e gli embrioni, tra le più recenti una paziente di 44 anni con cui siamo riusciti ad ottenere un solo ovocita ed un solo embrione, che si è però diviso perfettamente ( è stato possibile osservarlo nel dettaglio al time-lapse) e del quale ci auguriamo di poter vedere a breve la camera gestazionale. In merito agli embrioni congelati, normalmente, a meno che non ci siano dei motivi particolari per crioconservare, per ragioni etiche abbiamo deciso di non congelare gli embrioni, ma di selezionare gli ovociti e i nostri risultati sono per noi talmente buoni che non vediamo la necessità di procedere con la crioconservazione.

Un livello sierico di progesterone troppo elevato nel periodo post transfer può anch’esso influire negativamente o può essere un fattore predittivo negativo sull’attecchimento? Io ho avuto esperienza di un dosaggio di progesterone > 300 ng/ml, mi riferisco a valori di questo genere.

Noi, solitamente dosiamo il progesterone dopo il transfer e più volte ed effettivamente possono esseri valori molto elevati come quelli indicati dalla paziente; lavoriamo in questo modo anche a scopo di ricerca per poter capire quali sono i limiti al di sotto dei quali potrebbe non andare bene il valore del progesterone ed è allora necessario fornire del progesterone dall’esterno, ancora la ricerca non è stata completata e quindi non è possibile dare risposte chiare e sicure al riguardo ma certamente al disotto di certi valori noi somministriamo il progesterone ed abbiamo forse la sensazione che in taluni casi, questa somministrazione potrebbe favorire l’attecchimento, ci auguriamo di avere a breve dati più stringenti al riguardo.

Un utero retroverso flesso può compromettere la ICSI a causa di una difficoltà anatomica maggiore?

No direi assolutamente di no, molte donne con questa condizione e non comporta minore probabilità di riuscita, può caso mai creare in taluni casi a noi operatori, una maggiore difficoltà di inserimento del catetere, ma per ovviare a questo problema effettuiamo una prova del transfer, nei cicli precedenti, proprio per essere sicuri che il transfer non dia problemi, oltre naturalmente a farlo ecoguidato.

Transfer negativo nonostante blastocisti sana alla diagnosi preimpianto, isteroscopia con biopsia regolare e plasmacellule negative, quale può essere il problema endometriale? Grazie

La diagnosi preimpianto non è in grado di dirci con certezza se l’embrione sia valido o meno, le poche cellule prelevate potrebbero essere state prelevate da un punto in cui non erano presenti aneuploidie mentre nella maggior parte delle altre si e quindi l’embrione in realtà non era normale. E’ stata un’ottima decisione quella di aver effettuato un’isteroscopia con biopsia, che non ha riscontrato plasmacellule, ma questo non per forza ci garantisce il successo, il progesterone ad esempio è stato misurato nel corso della stimolazione? Se questo valore ad esempio è superiore a 1,5 nanogrammi per ml, magari l’endometrio non era abbastanza recettivo per quegli embrioni che magari erano buoni, oppure, se il progesterone è troppo elevato, potrebbe avere ridotto la qualità degli ovociti e degli embrioni e quindi anche un eventuale trasferimento dopo la crioconservazione, non avrebbe salvato il ciclo e gli embrioni stessi.

Un endometrio polipoide può causare il mancato attecchimento in un omologa o eterologa?

La presenza di un endometrio polipoide, deve far scattare un campanello d’allarme, infatti, dietro questa descrizione macroscopica, anatomica, morfologica, che in genere si fa attraverso l’isteroscopia ed in qualche caso azzardando con un’ecografia, possono esserci altri problemi, deve scattare la necessità di approfondire la situazione, magari attraverso una biopsia per vedere realmente l’esame istologico cosa ci dice, dietro un endometrio polipoide ad esempio potrebbe nascondersi un’anomalia dell’endometrio come un’iperplasia, che può impedire l’attecchimento oppure potrebbe esserci un’endometrite , quindi sia in omologa che in eterologa, potrebbe esserci questo problema.

Ho fatto un isteroscopia con biopsia ed endometriocoltura mi è stata fatta lo stesso giorno va bene o dovevano essere fatte in due giorni diversi del ciclo?

Va benissimo, noi solitamente le effettuiamo lo stesso giorno, dopo aver scelto il giorno adatto, cerchiamo di raggruppare gli esami per cercare di dare il minor disconforto possibile alla paziente, ma non c’è alcun problema.

Buonasera, 41 anni, endometriosi, fatto biopsia endometrio con risultato negativo infatti non ho avuto bisogno di nessuna cura.

La biopsia può risultare negativa anche quando è presente l’endometriosi, il problema riproduttivo può dipendere anche da altre condizioni che non riguardano l’endometrio, a volte ad esempio in pazienti affette da endometriosi si può riscontrare una cattiva qualità ovocitaria ed in quel caso è necessario intervenire, soprattutto prima di iniziare una stimolazione, per migliorare la situazione dell’endometrio degli ovociti e dell’ovaio, con cure personalizzate e mirate per l’endometriosi.

Alla biopsia ed endometriocoltura sono risultata positiva alle cellule natural killer secondo lei potrebbero essere causa di negativi? Una terapia con cortisone sarebbe consigliata?

Personalmente non credo molto alla presenza di natural killer come elementi ostacolanti la riproduzione o causa di esiti negativi; per quanto riguarda la terapia con cortisone, non posso dire a questo punto se sia consigliata, tuttavia l’uso di cure con dosi non eccessive di cortisone, non necessariamente sono sconsigliabili o negative.

Come curare endometrite con endometriocoltura negativa?

In alcuni casi casi può succedere che in casi di endometriti l’endometriocoltura può risultare negativa, questo può dipendere da diverse ragioni, per questo nei nostri centri facciamo soprattutto le plasmacellule, perché da quello può risultare la presenza di un’infiammazione che a sua volta potrebbe intendersi come segno di un’infezione non riconosciuta tramite l’endometriocoltura e in questi casi si attua una cura in genere a base di antibiotici d vario tipo, che solitamente perdura per circa una o due settimane.

La riserva ovarica bassa c’entra con il cose detto uovo chiaro?

Ad oggi non si conosce l’eventuale esistenza di una relazione tra la riserva ovarica e il così detto uovo chiaro.

Reputa che abbia senso fare dosaggio di AMH ed, eventualmente, al di sotto di quale valore crede che non sia più il caso di tentare ICSI omologa?

L’AMH purtroppo spesso non è considerabile affidabile perché non è coerente con la reale riserva ovarica, soprattutto quanto la confrontiamo con la risposta alla stimolazione che forniamo, perché purtroppo i sistemi di laboratorio sono molto variabili e non si riesce a capire se quel valore AMH proviene da un laboratorio adeguato o meno; si sono avuti casi di bellissime gravidanze anche con valori AMH di 0,3, la scelta quindi se fare o non fare la ICSI omologa dipende a mio parere da molti altri fattori che vanno valutati in maniera molto personalizzata.

Abbiamo un grave problema maschile, pochissimi spermatozoi e quasi tutti immobili, il motivo sembra essere genetico, ma hanno trovato un piccolo varicocele.

Il problema rilevante nella situazione illustrata dalla paziente è il fatto che gli spermatozoi presenti siano pochi e quasi tutti immobili, la natura genetica del problema deve essere dimostrata attraverso un esame e la consulenza genetica, il piccolo varicocele è da trascurare in questa situazione.

Secondo lei è comunque da operare oppure non avrebbe senso?

In questo caso direi che non ha senso intervenire da questo punto di vista, soprattutto se l’età dell’uomo è al di sopra dei 30 anni.

Lei consiglia terapia di supporto con aspirina e clexane in caso di mutazioni su pannello trombofilico? Eventualmente per quanto tempo?

In prima battuta direi che è importante capire il pannello trombofilico da quante mutazioni è composto e se sono in eterozigosi o omozigosi, nel caso in cui si decidesse di intervenire in qualche modo, ritengo che il clexane potrebbe essere la soluzione più appropriata, con o senza aspirina, e generalmente direi che potrebbe andare bene durante la stimolazione, nel post transfer ed anche se la gravidanza si instaura, naturalmente sempre che non siano presenti controindicazioni particolari.

Ho una mutazione in eterozigosi di mthfr ma omocisteina nella norma durante stimolazione e transfer dovrei assumere medicinali in più?

Probabilmente no perché una sola mutazione in eterozigosi è talmente comune nella popolazione generale che ritengo sia abbastanza trascurabile, a maggior ragione se l’omocisteina risulta nella norma

Ho avuto 7 follicoli con la seconda stimolazione, perché la dottoressa mi ha detto che è una problema ovocitaria e devo fare l’ovodonazione?

Sicuramente sette follicoli non sono pochi e quindi la riserva ovarica dovrebbe essere sufficiente per un tentativo, è importante però valutare anche la qualità degli ovociti disponibili e l’età della paziente, sono molti i fattori che entrano in gioco nella scelta relativa ad optare o meno all’ovodonazione, personalmente ritengo che prima di passare all’ovodonazione sarebbe opportuno migliorare al massimo la situazione della paziente anche quando l’età sembra elevata, ho personalmente visto diversi casi in cui nonostante l’età avanzata è stato possibile migliorare la qualità ovocitaria ed embrionale, rispetto ai precedenti tentativi ed è stato così possibile evitare il ricorso all’ovodonazione.

Dopo eterologa di due morule perfette con beta positiva poi diminuita al 21 pt quale indagine consiglia di fare oltre all’isteroscopia nell’eventuale prossimo transfer?

Io procederei intanto con una biopsia dell’endometrio per capire se è presente un’endometrite, approfondirei la problematica della tiroide e poi valuterei la situazione dello stress.

Abbiamo fatto due spermiogrammi a differenza di 6/7 mesi l’uno dall’altro e il valore da 2,5 milioni di spermatozoi si è dimezzato a 1 milione; si può assumere qualcosa per evitare questa diminuzione?

Si, bisogna pensare e valutare se la terapia che è stata assegnata è una terapia appropriata, comunque nello spermiogramma non conta solo la concentrazione degli spermatozoi, è necessario valutare anche la motilità e la morfologia, è un discorso più ampio, non conoscendo esattamente tutte le caratteristiche del caso specifico non saprei suggerirle in questo momento cosa eventualmente poter assumere.

Quali esami per la trombofilia consiglia di analizzare?

Direi innanzitutto l’omocisteina della quale valori al disopra di dieci iniziano ad essere sospetti, poi sicuramente l’MTHFR, nelle due forme, generalmente ci si potrebbe limitate a questo, poi si può proseguire con altri esami come la valutazione del fattore 5 di leiden o la protrombina.

Perché la PMA costa così tanto?

In generale ha costi elevati perché la procedura è complessa ed implica competenze importanti sia per la parte ginecologica, sia per la parte embriologica di laboratorio, è necessaria un’equipe composta da personale altamente specializzato nella sfera riproduttiva ed inoltre le strutture richiedono degli standard molto alti poiché vengono effettuati controlli da parte di organismi esterni; ci sono poi delle variabilità di costi da centro a centro e questo va valutato.

Se non sono vostra paziente perché giustamente sto nel pubblico, mi potrebbe seguire per fare una terapia?

Il problema principale per cui diventa difficile operare in questo modo è che si potrebbero verificare delle interferenze tra i protocolli seguiti in una determinata struttura e quelli seguiti nei nostri centri e la paziente stessa si potrebbe trovare in una situazione in cui il centro nel quale lei è seguita indica di operare in un determinato modo e noi altre, inoltre io non sono a conoscenza del tipo di protocollo seguito nel primo centro e diventerebbe difficile proprio il fornire consigli più specifici, seguire quindi un percorso su due fronti potrebbe arrecare difficoltà alla pazienta stessa nel dovere decidere quale via seguire.

L’acido aspartico e l’arginina migliorano la quantità di spermatozoi?

In alcuni casi potrebbe essere così ma principalmente questi composti sono utili per migliorare la motilità degli spermatozoi.

Relatore
Prof. Claudio Manna

Prof. Claudio Manna

Il Prof. Manna dirige dal 1997 il Centro “Biofertility” di Procreazione Medicalmente Assistita a Roma dove conduce i protocolli di PMA nel maggior rispetto possibile delle ragioni etiche dedicando una attenzione particolare al rapporto umano con i pazienti. Lavora a ricerche sul riconoscimento tramite computer della qualità di ovociti e degli embrioni con tecniche di Intelligenza Artificiale. Sta conducendo inoltre ricerche sull’influenza di fattori psicologici ed emozionali sui risultati della PMA. Il Prof. Manna e la sua equipe svolgono tutti gli esami più avanzati e le terapie più efficaci per superare l’infertilità di coppia. Ogni paziente è diverso dall’altro perciò non si può standardizzare il trattamento né applicare un protocollo unico per tutti. Inoltre quello che conta maggiormente è la persona con i suoi bisogni che non sono solo medici. Comprendere tutti gli aspetti della persona e privilegiare la relazione umana è fondamentale per svolgere percorsi a volte faticosi come quelli dell’infertilità. Per questo il Prof. Manna è sempre presente alle prime visite ed alle successive, allo svolgimento di fasi come il pick up ovocitario ed il transfer degli embrioni in utero. Infatti a prima visita di coppia non può durare generalmente meno di 90 minuti ed è sempre disponibile per tutti i chiarimenti e le richieste necessarie per rendere più rilassato il percorso soprattutto nei momenti più delicati e difficili. La personalizzazione per essere vera deve inoltre comprendere esami e terapie che si svolgono anche 7 giorni su 7. Pratica la PMA in ciclo naturale senza cioè stimolazione quando necessario o richiesto. Ha approfondito e affinato tutti i migliori protocolli per gestire casi di fallimenti ripetuti , donne over 40, prevenzione della Sindrome da iperstimolazione. Attualmente utilizza correntemente la telemedicina per consulti a distanza e la gestione di cicli di PMA assieme ad una rete di ginecologi che collaborano con il Centro Biofertility.

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